Accès et rectification - Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux

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AVANT DE FAIRE UNE DEMANDE D'ACCÈS OU DE RECTIFICATION À DES RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX

En vertu de la Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux (ci-après appelée la « Loi »), toute personne a le droit d’être informée de l’existence de tout renseignement de santé et de services sociaux la concernant et d’y avoir accès, sous réserve des exceptions prévues par la Loi. Elle a également le droit d’obtenir certaines informations concernant l’accès à ces renseignements.

Toute personne qui a été informée de l’existence de renseignements de santé et de services sociaux la concernant ou qui y a eu accès peut également demander leur rectification s’ils sont inexacts, incomplets ou équivoques, ou s’ils ont été recueillis ou conservés en contravention à la Loi.

Ce formulaire est mis à la disposition de toute personne qui souhaite adresser à l’Université du Québec à Trois-Rivières une demande d’accès à des renseignements de santé et de services sociaux ou une demande de rectification de tels renseignements, conformément à la Loi.

CE QUI NE CONSTITUE PAS UNE DEMANDE D’ACCÈS À DES RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX

⚠️ N’utilisez PAS ce formulaire pour toute demande concernant :

  • une demande de consultation, d’évaluation ou de traitement ;
  • une demande d’information générale sur les services offerts ;
  • une plainte ou une insatisfaction liée à des soins ou services reçus ;
  • une demande administrative courante (inscription, facturation, attestation, etc.) ;
  • une prise de rendez-vous ;

Ces demandes ne relèvent pas de la Loi.

À QUI VOUS ADRESSER SELON VOTRE BESOIN

Services aux étudiants 

Kinésiologie et thérapie du sport
📞 819 376-5114
📧 clinique.kinesiologie@uqtr.ca

Podiatrie
📞 819 376-5104
📧 clinique.podiatrique@uqtr.ca

Chiropratique
📞 819 376-5212
📧 clinique.chiropratique@uqtr.ca

Clinique multidisciplinaire en santé
📧 clinique.multisante@uqtr.ca

Clinique universitaire de services psychologiques (CUSP)
📞 819 376-5088
📧 secretariat.cusp@uqtr.ca

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

 Champ obligatoire
Madame     Monsieur     Préfère ne pas répondre    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
FonctionChamp obligatoire
CourrielChamp obligatoire
AdresseComplément d'information
VilleComplément d'information
Code postalComplément d'information
TéléphoneChamp obligatoire

TYPE DE DEMANDE

 Champ obligatoire
Demande d’accès à des renseignements de santé et de services sociaux     Demande de rectification à des renseignements de santé et de services sociaux    

TYPE DE DEMANDEUR

 Champ obligatoire
Personne visée par les renseignements de santé et de services sociaux     Autre personne que celle concernée par les renseignements de santé et de services sociaux    

Si vous avez coché « Autre personne que celle concernée par les renseignements de santé et de services sociaux », veuillez sélectionner l'option qui s'applique à votre situation :

Personne liée à un mineur (précisez)     Personne liée à un majeur inapte (précisez)     Personne liée à un défunt (précisez)     Autre (précisez)    

Précisions : 

Modifier la réponse Effacer la réponse

En vertu de l'article 32 al. 1 de la Loi, une demande d'accès à des renseignements de santé et de services sociaux doit être faite par écrit. Le demandeur doit justifier de son identité et de sa qualité et, le cas échéant, démontrer qu’il remplit les conditions prévues aux dispositions dont il se prévaut pour exercer son droit.

OBJET DE LA DEMANDE

Selon le type de demande :

Demande d'accès à des renseignements de santé et de services sociaux
Veuillez fournir les précisions sur les documents ou les renseignements personnels demandés

ou

Demande de rectification à des renseignements de santé et de services sociaux
Veuillez fournir les renseignements personnels concernés et précisez les rectifications demandées.

Champ obligatoire
Modifier la réponse Effacer la réponse

Votre demande doit être suffisamment précise, afin de permettre au Responsable de l'accès de retracer les documents ou les renseignements de santé et de services sociaux demandés. Vous pouvez obtenir de l'aide pour préciser votre demande (art. 32 al. 2 de la Loi). 

DÉLAI DE RÉPONSE

Un accusé de réception vous sera transmis.

Le Responsable de l'accès doit donner suite à une demande au plus tard dans les trente (30) jours qui suivent la date de sa réception. (art. 34 al. 1 de la Loi).                                                                                                                  

RESPONSABLE DE L'ACCÈS

Me Éric Hamelin, Secrétaire général
Université du Québec à Trois-Rivières
3351, boul. des Forges C.P. 500
Trois-Rivières QC G9A 5H7
Téléphone : 819-376-5011 poste 2220
📧 Renseignements.personnels@uqtr.ca

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Pour conserver une copie de votre demande, n'oubliez pas de l'imprimer. Le bouton permettant d'imprimer votre formulaire se trouve dans le haut de la présente page.