Formulaire de déclaration d'accident, d'incident et de premiers soins

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Identification de la personne accidentée
Prénom :Champ obligatoire
     
Nom :Champ obligatoire
     
Occupation :Champ obligatoire
     
Titre d'emploi :
     
Si applicable, programme d'études :
     
Secteur (service ou département) :Champ obligatoire
     
Si autre secteur, l'inscrire ici :
     
Téléphone :Champ obligatoire
     
Courriel :Champ obligatoire
     
Informations sur l'évènement
Date :Champ obligatoire
     
Lésion professionnelle
À la suite de l'accident, avez-vous dû vous absenter du travail?
     
Oui     Non    
Heure :Champ obligatoire
     
Lieu de l'accident :
     
Lieu précis :Champ obligatoire
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Nom du supérieur immédiat ou de la personne responsable :

Pour les stagiaires : si vous êtes présentement dans un stage crédité rattaché à votre programme d'études, veuillez inscrire le nom de votre agent ou coordonnateur de stage.

     
Date à laquelle le supérieur immédiat a été avisé :
     
Témoin 1 (nom et téléphone) :
     
Témoin 2 (nom et téléphone) :
     
Descripton de l'évènement
Description factuelle, objective et détaillée des faits. Décrivez tout ce qui est pertinent comme la tâche effectuée, l'élément déclencheur, les équipements ou le matériel impliqué, les conditions des lieux, etc. :Champ obligatoire
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Assistance médicale
Avez-vous reçu les premiers soins?Champ obligatoire
     
Oui     Non    
Nom du ou des secouristes :
     
Description des premiers soins reçus :
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Une trousse de secours a-t-elle été utilisée :
     
Oui     Non    
Localisation de la trousse utilisée :
     
Confirmation

Je confirme que les renseignements fournis sont complets, véridiques et conformes à ce qui s'est produit.

Champ obligatoire
     
Oui     Non    

Je consens à ce que l'Université du Québec à Trois-Rivières communique avec le Syndicat/Association duquel je suis membre, le cas échéant, les informations que j'ai transmises via le présent formulaire.

Champ obligatoire
     
Oui     Non    

Énoncé de confidentialité