| Identification de la personne accidentée |
Nom et prénom : |
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| Matricule ou code permanent : |
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| Occupation : |
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| Titre d'emploi : |
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| Programme d'études : |
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| Si applicable, nom ou sigle du cours lors duquel s'est produit l'accident : |
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| Secteur (service ou département) : |
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| Si autre secteur, expliquez : |
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| Téléphone : |
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| Courriel : |
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| Informations sur l'évènement |
| Date : |
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| Lésion professionnelle |
| À la suite de l'accident, avez-vous dû vous absenter du travail? |
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| Heure : |
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| Pavillon ou lieu extérieur : |
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| Étage : |
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| Nom du supérieur immédiat ou de la personne responsable : |
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| Date à laquelle le supérieur immédiat a été avisé : |
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| Autres précisions (lieu qui n'est pas dans la liste, numéro de local, numéro de porte, etc.) : |
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| Témoin 1 (nom et téléphone) : |
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| Témoin 2 (nom et téléphone) : |
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| Descripton de l'évènement |
| Description factuelle, objective et détaillée des faits. Décrivez tout ce qui est pertinent comme la tâche effectuée, l'élément déclencheur, les équipements ou le matériel impliqué, les conditions des lieux, etc. : |
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| Lieu précis : |
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| Équipements de protection individuels |
Au moment de l'accident, les équipements de protection individuels suivants étaient utilisés :
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| Si autre, expliquez : |
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| Dommages physiques et psychologiques |
| Siège de la lésion :
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| Si autre, expliquez : |
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| Dommage matériel et environnemental |
| Précisez les dommages aux équipements, au matériel ou aux bâtiments causé par l'accident : |
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| Précisez les dommages causés à l'environnement (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.): |
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| Assistance médicale |
| Avez-vous reçu les premiers soins? |
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| Nom du ou des secouristes : |
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| Description des premiers soins reçus : |
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| Une trousse de secours a-t-elle été utilisée : |
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| Localisation de la trousse utilisée : |
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| Avez-vous été transporté par ambulance? |
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| Information supplémentaire |
Vous pouvez inscrire ici tout autre renseignement pertinent. Par exemple :- Les dommages aux équipements ou aux bâtiments causés par l'accident;
- Les dommages à l'environnement causés par l'accident (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.);
- Les mesures correctrices qui ont été mises en place à la suite de l'accident;
- Les mesures correctrices que vous pensez qu'il faudrait mettre sur place.
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| Confirmation |
Je confirme que les renseignements fournis sont complets, véridiques et conformes à ce qui s'est produit. |
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Je consens à ce que l'Université du Québec à Trois-Rivières communique avec le Syndicat/Association duquel je suis membre, le cas échéant, les informations que j'ai transmises via le présent formulaire. |
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