PPK1077 | Formulaire client Parent-Ami | Groupe 04

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Réservé à l'administrationÉtapes d'ouverture de dossier 

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Session Automne 2024

Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique

1- PrénomChamp obligatoire
2- NomChamp obligatoire
3- Date de naissanceChamp obligatoire
4- AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
5- VilleChamp obligatoire
6- Code postaleChamp obligatoire
7- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
8- Adresse courrielChamp obligatoire
9- Objectifs liés à la consultationChamp obligatoire
10- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
11- Problème(s) de santé? Énumérez.Champ obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
12- Médicament(s)? Énumérez.Champ obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
13- Problème(s) osseux/articulaires?Champ obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
14- Êtes-vous enceinte?Champ obligatoire
Oui     Non     N/A    
15-

Besoin d'une vignette de stationnement?

Champ obligatoire
Oui     Non    
16-

Sélectionner le nom du stagiaire parent-ami

Champ obligatoire

Planification des rencontres Parent-Ami

Veuillez choisir la plage horaire (date et heure) souhaitée pour vos rencontres : 

17-

1re rencontre (ÉVALUATION) :

Veuillez sélectionner trois (3) choix pour votre rencontre d'évaluation.

Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer votre rendez-vous. 

Champ obligatoire
Jeudi 31 octobre à 17h        Jeudi 31 octobre à 19h
Jeudi 7 novembre à 17h        Jeudi 7 novembre à 19h
Jeudi, 14 novembre à 17h        Jeudi, 14 novembre à 19h
Jeudi, 21 novembre à 17h        Jeudi, 21 novembre à 19h
18-

2e rencontre (PLAN D'EXERCICES) :

Veuillez sélectionner deux (2) choix pour votre rencontre d'enseignement de programme d'entraînement. 

Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer votre rendez-vous. 

Champ obligatoire
Jeudi, 28 novembre à 17h        Jeudi, 28 novembre à  19h
Jeudi, 5 décembre à 17h        Jeudi, 5 décembre à 19h
19- Commentaires Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Nous vous contacterons par courriel pour confirmer :

  • l'heure de vos rendez-vous,
  • vous transmettre les directives préliminaires à respecter pour l'évaluation,
  • le plan du campus, ainsi que
  • les consignes pour l'utilisation des stationnements cliniques.


** IMPORTANT: Lorsque le formulaire est rempli, cliquez sur le bouton « Transmettre ».