Formulaire NOUVEAU client

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Réservé à l'administrationÉtapes d'ouverture de dossier 

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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
Date de naissanceChamp obligatoire
AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
VilleChamp obligatoire
Code postalChamp obligatoire
Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
Autre numéro de téléphone
Adresse courrielChamp obligatoire
Votre occupation (travail)
Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Avez-vous été référé par un professionnel de la santé?

Oui     Non    
Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Êtes-vous enceinte?

Motif de consultation - KINÉSIOLOGIE

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

COMPLET 

Plages horaires :
PM (entre 13h et 16h du lundi au jeudi)
SOIR (entre 17h et 20h, lundi et mercredi)

Je désire être placé sur la liste d'attente pour des rendez-vous en PM

Je désire être placé sur la liste d'attente pour des rendez-vous en SOIRÉE

Motif de consultation - THÉRAPIE DU SPORT

Veuillez sélectionner la région où vous ressentez la douleur.

*Si la douleur se situe dans plusieurs zones, merci de les préciser dans l'espace commentaire à la fin du formulaire.

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT

Plages horaires :
AM (entre 9h30 et 12h30)
PM (entre 14h et 17h)
SOIR (entre 17h30 et 20h30)

Lundi (AM)        Lundi (PM)
Lundi (Soir)        Mardi (AM)
Mardi (PM)        Mardi (Soir)
Mercredi (PM)        Mercredi (SOIR)
Jeudi (AM)        Jeudi (PM)
Vendredi (AM)           

Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise)

Champ obligatoire
Oui     Non    
De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

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