Formulaire NOUVEAU client

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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
Date de naissanceChamp obligatoire
AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
VilleChamp obligatoire
Code postalChamp obligatoire
Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
Autre numéro de téléphone
Adresse courrielChamp obligatoire
Votre occupation (travail)

Motif de consultation

*Consultation en thérapie du sport: inscrire le motif de consultation ainsi que la durée du problème et s'il y a lieu le sport ou l'activité. 

Champ obligatoire		 Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Avez-vous été référé par un médecin?
Oui     Non    
Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Êtes-vous enceinte?
De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

COMPLET

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT

COMPLET

Je souhaite être placé sur la liste d'attente pour des rendez-vous en avant-midi.

[NOVEMBRE]		        Je souhaite être placé sur la liste d'attente pour des rendez-vous en après-midi.

[NOVEMBRE]
Je souhaite être placé sur la liste d'attente pour des rendez-vous en soirée.

[NOVEMBRE]		           

Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise)

Champ obligatoire
Oui     Non    

Informations supplémentaires ou commentaires

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