NOM de famille (Mettre en lettre MAJUSCULE SVP) |
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Prénom |
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Courriel personnel |
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Courriel de l'UQTR |
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Vous êtes : |
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Nationalité |
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Date de naissance |
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Code permanent |
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Programme d'étude à l'UQTR |
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Adresse 1 (adresse actuelle de l’étudiant) |
No, rue, app |
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Ville |
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Code postal |
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Province |
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Pays |
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Téléphone (mettre des tirets, ex. : 819-376-5011) |
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Cellulaire (mettre des tirets, ex. : 819-376-5011) |
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Adresse 2 (information de la personne qui fait la demande/ s’il y a) |
NOM de famille |
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Prénom |
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Lien avec l'étudiant |
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No, rue, app |
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Ville |
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Code postal |
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Province |
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Pays |
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Téléphone (mettre des tirets, ex. : 819-376-5011) |
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Cellulaire (mettre des tirets, ex. : 819-376-5011) |
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Informations de l'étudiant |
Étudiant en mobilité internationale : |
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Je désire demeurer dans une unité où logent : |
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J’ai besoin d’un logement adapté pour personne handicapée : |
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Je désire louer pour : |
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Indiquer votre premier choix, Choisissez un élément. (voir coût mensuel) : |
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Indiquer votre deuxième choix, Choisissez un élément. (voir coût mensuel) : |
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Indiquer votre troisième choix, Choisissez un élément. (voir coût mensuel) : |
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Si vous désirez partager le logement avec d’autres étudiants, SVP indiquer les noms et prénoms : |

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Ces préférences sont à titre indicatif et n’engage en aucun cas le Gîte universitaire. Nous tâchons de répondre aux préférences de chacun selon la disponibilité des chambres. |
Si mes choix ne peuvent être respectés, je désire : |
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Précisez le mois (s'il y a lieu) : |
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