Université du Québec à Trois-Rivières

Département des sciences infirmières

DOCUMENT D'AUTORISATION

À TRANSMETTRE LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET

DE DÉROGATION AU CALENDRIER UNIVERSITAIRE

Autorisation à transmettre les renseignements personnels　

Considérant que le programme de formation dans lequel je suis inscrit(e) comporte des stages pratiques dans des établissements de santé, par la présente, j'autorise l'Université du Québec à Trois-Rivières, à transmettre les renseignements énumérés ci-dessous aux personnes concernées pour la réalisation de mes stages, soit la superviseure universitaire, en l'occurrence la professeure ou la chargée de cours, la coordonnatrice, l'agent(e) et la secrétaire des stages, la responsable des stages de l'établissement de santé, la chef de service, la préceptrice ou, selon le cas, la monitrice. Ces informations peuvent également être transmises par le logiciel des stages HSPNet.

Les renseignements personnels pouvant être transmis sont les suivants : ville de résidence durant le stage, adresse électronique institutionnelle, numéro de téléphone, code permanent, lieux de travail actuels ou récents, année d'admission au programme, relevé de l'état immunitaire, le formulaire de déclaration relative aux antécédents judiciaires, l'inscription au tableau de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Aussi, peuvent être transmis certains renseignements concernant chacun des stages réalisé durant mon programme de formation soit : le nom de l'établissement de santé, le nom de la préceptrice, l'unité de soins, la session de réalisation de même que les évaluations du milieu par l'étudiant(e).

Consentement à la dérogation au calendrier universitaire

En référence aux stages inclus dans le programme de formation universitaire, moi, étudiant(e) au Baccalauréat en sciences infirmières à l'Université du Québec à Trois-Rivières, j'accepte la possibilité de devoir effectuer certaines journées de stage en dehors de l'horaire régulier de cours prévu au calendrier universitaire et ce, en raison des contraintes des milieux. Ces journées de stage pourraient être les suivantes : le samedi ou le dimanche, des journées de la semaine de travaux et d'étude ou de la semaine de relâche, un congé férié ou des journées avant le début ou après la date de fin de session. Je suis aussi conscient(e) de la possibilité de devoir être en stage durant le quart de soir ou de nuit, dans certaines unités.