Formulaire de demande de remboursement - Virement bancaire canadien

Adresse postale de l'institution financière (numéro civique, rue) :

Adresse postale de l'institution financière (ville) :

Adresse postale de l'institution financière (province) :

Adresse postale de l'institution financière (code postal) :

Date de la demande :

Spécimen de chèque/informations bancaires :

Je comprends qu'en transmettant ce formulaire, je confirme avoir fourni les informations complètes nécessaires à la réalisation du remboursement. Le Service des finances de l'Université du Québec à Trois-Rivières ne pourra être tenu responsable des délais ou autres conséquences découlant d'informations erronées.

Je confirme que j'autorise le Service des finances de l'Université du Québec à Trois-Rivières à rembourser uniquement le payeur initial des frais. Les informations bancaires fournies sont celles du payeur d'origine. Je comprends également qu'en cas de disparité entre les informations du payeur contenues dans le formulaire et les informations bancaires officielles, le remboursement ne pourra être traité tel que reçu.

Je confirme avoir pris connaissance des modalités de paiement présentées sur la page officielle de l'Université du Québec à Trois-Rivières et que ces modalités sont acceptées. Les modalités sont disponibles à l'adresse suivante : Modalités de paiement et frais applicables.

Je comprends que les frais applicables à ma situation, conformément aux modalités mentionnées ci-dessus, seront inscrits à mon dossier étudiant préalablement au remboursement et que cela pourrait diminuer le montant admissible pour remboursement.