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Les soins chiropratiques en centre de santé communautaire

Intégration des soins chiropratiques au sein d'un centre de santé communautaire: description des coûts et analyse partielle coût-utilité du point de vue institutionnel.

Titre original: Chiropractic integration within a community health centre: a cost description and partial analysis of cost-utility from the perspective of the institution.

Auteurs: Emary PC, Brown AL, Cameron DF, Pessoa AF.

Référence: J Can Chiropr Assoc. 2019 Aug;63(2):64-79.

Révision par Renée Drolet

Introduction : Les douleurs musculo-squelettiques sont au premier rang des raisons d’invalidité dans le monde [1-3]. La prise en charge de ces problèmes entraîne des coûts de santé importants ainsi qu’une perte de productivité [4]. Les recommandations de pratiques cliniques relatives à la prise en charge des lombalgies ou autre douleurs musculo-squelettiques préconisent les options de traitements non pharmacologiques et non chirurgicaux en première intention [5-7].  De plus, une récente étude suggère que l’ajout de soins chiropratiques à une prise en charge médicale standard pourrait réduire significativement les douleurs associées aux lombalgies [8]. Les centres de santé communautaires (CSC) ontariens sont des organismes à but non lucratif offrant des services variés et gratuits pour une clientèle plus vulnérable. Ces cliniques préconisent une approche multidisciplinaire incluant des médecins, des infirmières praticiennes, des infirmières, des physiothérapeutes, des nutritionnistes et des travailleurs sociaux. Pour améliorer la prise en charge des patients avec des douleurs lombaires, un nombre croissant de CSC ontarien ont ajouté des chiropraticiens à leur offre de service multidisciplinaire [9-11]. Les résultats d’une étude pilote menée dans un CSC ont montré une diminution significative des douleurs lombaires et une amélioration de la qualité de vie, une réduction du nombre de visites médicales ainsi qu’une diminution de la pise d’analgésiques [12].  

Méthodologie : Une analyse coût-utilité a été effectuée du point de vue de l’établissement de santé. Les analyses coûts-utilité établissent un ratio entre les coûts d’un acte thérapeutique ou préventif (exprimés en unité monétaire) et ses conséquences sur la qualité de la vie. Dans cette étude, le coût-utilité a été calculé en tant que coût par année de vie ajusté en fonction de la qualité de vie (Quality Adjusted Life Years, QALY) obtenue sur une période de 90 jours. Des données ont été recueillies prospectivement sur des patients consécutifs pendant les deux premières années du programme, soit entre janvier 2014 et janvier 2016.

Résultats : Un total de 95 patients ont été inclus dans l’étude. Parmi ces patients, 45 ont complété le traitement et le suivi d’une durée de 90 jours. L’âge moyen des patients inclus dans l’étude était de 49 ans (±16 ans). Une majorité des patients étaient en congé de maladie (88%) à leur inclusion dans l’étude en raison de douleur lombaire ou autres problèmes musculo-squelettiques. Au total 24 % d’entre eux souffraient de douleur aiguë et 56 % souffraient de douleurs chroniques.

Près de la moitié des patients qui étaient en congé de maladie est retournée au travail à la suite des traitements chiropratiques (46%). Une grande majorité des patients n’ont pas eu recours un autre professionnel de la santé pour le traitement des douleurs lombaires (77%).  La majorité des patients pris en charge par un chiropraticien ont cessé ou ont réduit significativement la prise de médicament pour le soulagement de la douleur (82%). Durant la période de l’étude, les patients ont reçu en moyenne 8,4 ± 3,8 traitements chiropratiques. L’analyse des coûts pour la durée de suivi de 90 jours a montré que le coût moyen pour les soins chiropratiques était d’environ 273$ par patients. Une moyenne 0,21 QALY a été obtenue à un coût moyen par QALY de 1 042 $. En d’autres mots, chaque patient aurait gagné 0,21 année (76 jours) en santé grâce aux soins chiropratiques durant cette période. En raison d’un fort pourcentage de patient n’ayant pas eu recours à un autre professionnel de la santé pendant la durée du traitement (77%), les économies potentielles réalisées par l’établissement seraient estimées entre 2 022,23 $ et 6 135,82 $[1].

Conclusions :

Les résultats de l’étude montrent que près de 70 % des patients pris en charge par un chiropraticien ont constaté une amélioration significative de leurs symptômes durant la période de l’étude. L’étude montre également que l’ajout de soins chiropratiques aux soins médicaux standards permet de réaliser des économies appréciables pour un établissement de santé. Par ailleurs les données de l’étude montrent également une réduction de la prise d’analgésique et un retour plus rapide au travail. D’autres études comparatives de coût-efficacité avec contrôle des facteurs de confusion sont néanmoins nécessaires pour évaluer l'impact réel des soins chiropratiques dans ce genre d’établissement.

Forces de l’étude

  • Étude réalisée en milieu réel de soins. Permets de mesurer l’impact de l’intervention en conditions réelles.;
  • Contexte canadien, résultats transférables au contexte québécois (p.ex. en GMF ou en milieu hospitalier);
  • Analyse coûts-efficacité : méthode d'évaluation économique comparant des programmes de santé sur la base de leurs coûts monétaires et de leurs résultats, ces derniers étant généralement exprimés en années de vie ajustées sur la qualité ou QALYs (Quality Adjusted Life Years). Ce type d’analyse utilise un indicateur de résultat (les QALYs) qui tient compte simultanément de l’impact d’un programme sur la durée de vie et sur la qualité de vie. Pour calculer les QALYs, on pondère les années de vie gagnées par un facteur de qualité de vie liée à la santé compris entre 0 (la mort) et 1 (le meilleur état de santé possible).

Limites de l’étude:

  • Étude de cohorte avec un nombre restreint de patients;
  • Grosse proportion de perte au suivi (95 patients inclus, 45 ayant complété l’étude);
  • Étude réalisée sans groupe de comparaison (p.ex. patients avec soins médicaux standards uniquement);
  • Estimation des économies potentielles réalisées à partir des taux de consultations médicales extraits de la littérature, ces taux n’ont pas été mesurés dans le contexte réel de l’étude;
  • L’étude de ne tient pas compte des facteurs confondants et des différentes comorbidités des patients inclus dans l’étude. De plus, l’effet des soins chiropratiques peut différer d’un patient à l’autre.

Références complémentaires :

  1. US Bone and Joint Initiative. The burden of musculoskeletal diseases in the United States. 2016. http://www.boneandjointburden.org/.
  2. Meucci, R.D., A.G. Fassa, and N.M. Faria, Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saude Publica, 2015. 49.
  3. Vos, T., et al., Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012. 380(9859): p. 2163-96.
  4. Institute for Health Metrics and Evaluation. The global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2013.
  5. Bussières AE, Stewart G, Al-Zoubi F, Decina P, Descarreaux M,  et al. Spinal Manipulative Therapy and Other Conservative Treatments for Low Back Pain: A Guideline From the Canadian Chiropractic Guideline Initiative. J Manipulative Physiol Ther. 2018 May;41(4):265-293.

  6. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530.
  7. Bussières AE, Stewart G, Al-Zoubi F, Decina P, Descarreaux M, Hayden J, Hendrickson B, Hincapié C, Pagé I, Passmore S, Srbely J, Stupar M, Weisberg J, Ornelas J. The Treatment of Neck Pain-Associated Disorders and Whiplash-Associated Disorders: A Clinical Practice Guideline J Manipulative Physiol Ther. 2016 Oct;39(8):523-564.e27.
  8. Goertz CM, Long CR, Vining RD, Pohlman KA, Walter J, Coulter I. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: a comparative effectiveness clinical trial. JAMA Netw Open. 2018; 1(1):e180105.
  9. Garner MJ, Aker P, Balon J, Birmingham M, Moher D, Keenan D, Manga P. Chiropractic care of musculoskeletal disorders in a unique population within Canadian Community Health Centers. J Manipulative Physiol Ther. 2007; 30(3):165-170. 15.
  10. Passmore SR, Toth A, Kanovsky J, Olin G. Initial integration of chiropractic services into a provincially funded inner city community health centre: a program description. J Can Chiropr Assoc. 2015; 59(4):363-372. 16.
  11. Primary Care Low Back Pain Pilot Evaluation. Final Report. Toronto, Ontario, Canada: Centre for Effective Practice; March 31, 2017.
  12. Emary PC, Brown AL, Cameron DF, Pessoa AF, Bolton JE. Management of back pain-related disorders in a community with limited access to health care services: a description of integration of chiropractors as service providers. J Manipulative Physiol Ther. 2017; 40(9):635- 642.
  13. Carey TS, Freburger JK, Holmes GM, Castel L, Darter J,Agans R, Kalsbeek W, Jackman A. A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care. Spine 2009; 34(7):718-724.
  14. Hong J, Reed C, Novick D, Happich M. Costs associated with treatment of chronic low back pain: an analysis of the UK General Practice Research Database. Spine 2013;38(1):75-82.

[1] Considérant que le nombre moyen de visites médicales pour lombalgie varie entre 5,4 et 16,4 par patient [13,14], une proportion de 77 % des patients de la cohorte durant 90 jours représente une réduction de temps de prestation entre 23.4 et 71 heures à un taux horaire moyen de 86,42 $.