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Coordonnées du diplômé
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Prénom (publié sur le Web)

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2- Nom (publié sur le Web)Champ obligatoire
      
3- Je suisChamp obligatoire
      
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4- Date de naissanceChamp obligatoire
      
5- Adresse postale complèteChamp obligatoire
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6- CellulaireChamp obligatoire
      
7- CourrielChamp obligatoire
      
8- Programme du diplôme le plus récent obtenu à l'UQTR (publié sur le Web)Champ obligatoire
      
9- Année d'obtention (publiée sur le Web)Champ obligatoire
      
Renseignements de l'entreprise
10- Nom de l'entreprise (publié sur le Web)Champ obligatoire
      
11- Secteur Champ obligatoire
      
12- Si autre secteur précisez
      
13- Région Champ obligatoire
      
14- Téléphone (publié sur le Web)Champ obligatoire
      
15- Site Web de l'entreprise
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16- Brève description de l'entreprise (publiée sur le Web)
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17- Logo ou photo de l'entreprise (publié sur le Web)Champ obligatoire
      
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18- Commentaires au besoin
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19-  Champ obligatoire
      

Je déclare que toutes les informations indiquées aux présentes sont vraies.

   
20-  Champ obligatoire
      

Je déclare respecter les conditions d’admissibilité énoncées par l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) .

   
21-  Champ obligatoire
      

Je déclare détenir tous les droits et autorisations nécessaires à la diffusion et l’utilisation des informations transmises,
incluant le logo ou la photo transmise.

   
22-  Champ obligatoire
      

Je consens à ce que l’UQTR puisse promouvoir mon entreprise et mon lien avec celle-ci sur son site Internet et pour des publicités dérivées sur les médias sociaux et dans les médias traditionnels. À cet effet, j’autorise l’Université du Québec à Trois-Rivières et tout tiers à diffuser sur le site Internet de l’UQTR ou dans le cadre desdites publicités, les informations du présent formulaire ayant la mention « publiée sur le web » et à utiliser le nom de mon entreprise, son logo ou sa photo transmise. Je consens à cet effet un droit d’utiliser le logo, la photo transmise et le nom de l'entreprise sur ledit site Internet et dans le cadre desdites publicités.

   
23-  Champ obligatoire
      

Je m’engage également à informer l’UQTR si des informations relatives à mon entreprise ou à mon lien avec celle-ci venaient qu’à changer.

   

Énoncé de confidentialité