DECOPA - Dépistage de la COVID-19

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Informations nominatives
1. Nom :Champ obligatoire
2. Prénom :Champ obligatoire
3. Date du dépistage :Champ obligatoire
Questionnaire

DECOPA - Dépistage de la COVID-19 dans une population asymptomatique communautaire

Tel que convenu avec vous lors de votre test de dépistage réalisé à la Clinique multidisciplinaire en santé de l’UQTR, nous vous invitons maintenant à compléter le bref questionnaire qui suit. 

4. Avez-vous actuellement les symptômes suivants :

TempératureChamp obligatoire
Oui     Non    
Difficulté à respirerChamp obligatoire
Oui     Non    
TouxChamp obligatoire
Oui     Non    
Perte de l’odoratChamp obligatoire
Oui     Non    
Perte du goutChamp obligatoire
Oui     Non    
DiarrhéeChamp obligatoire
Oui     Non    

5. Avez-vous effectué un voyage à l’extérieur du pays

Depuis 6 mois?Champ obligatoire
Oui     Non    
Si oui, dans quel pays
Date de départ du voyage
Durée du voyage

6. Avez-vous été en contact direct avec une personne testée positive au COVID-19?

Deux dernières semaines de mars :Champ obligatoire
Oui     Non    
Deux premières semaines d’avril :Champ obligatoire
Oui     Non    

7. Combien de contact(s) significatif(s) vivait(aient) avec vous dans votre lieu de résidence depuis l’annonce du confinement?

Contact significatif : Personne avec qui vous avez été en contact plus de 3 heures/jour au moins une fois par jour depuis le 13 mars
Confinement : Au Québec, fermeture des écoles le 13 mars 2020 puis fermeture des commerces non essentiels le 23 mars; rassemblements interdits; distanciation physique 2m

Inscrire le nombre de personnes « contacts significatifs » durant les périodes suivantes

Deux dernières semaines de mars :Champ obligatoire
Deux premières semaines d’avril :Champ obligatoire

8. Qui était(aient) responsable(s) de faire les achats courants (épicerie, pharmacie, SAQ, etc) à l’extérieur de votre résidence? – Sélectionnez autant de choix que vous le souhaitez.

Deux dernières semaines de marsChamp obligatoire
Vous
Votre conjoint(e)
Enfant
Achats en ligne ou service de livraison uniquement
Autre
Deux premières semaines d’avrilChamp obligatoire
Vous
Votre conjoint(e)
Enfant
Achats en ligne ou service de livraison uniquement
Autre

9. Selon votre estimation, combien de sorties à l’extérieur de votre résidence ont été faites par semaine, par vous et/ou une personne vivant sous votre toit, pour satisfaire vos besoins essentiels?

Deux dernières semaines de mars :Champ obligatoire
1 à 3     4 à 6     plus de 6    
Deux premières semaines d’avril :Champ obligatoire
1 à 3     4 à 6     plus de 6    

Pour les prochaines questions, SÉLECTIONNEZ la case qui correspond le plus à votre opinion

Définition

  • Confinement : Au Québec, fermeture des écoles le 13 mars 2020 puis fermeture des commerces non essentiels le 23 mars; rassemblements interdits; distanciation physique 2m

10. J’étais d’accord avec les mesures de confinement proposées par le Gouvernement durant les

Deux dernières semaines de marsChamp obligatoire
Très en accord     Assez en accord     Légèrement en accord     Ni l'un, ni l'autre     Légèrement en désaccord     Assez en désaccord     Très en désaccord    
Deux premières semaines d’avrilChamp obligatoire
Très en accord     Assez en accord     Légèrement en accord     Ni l'un, ni l'autre     Légèrement en désaccord     Assez en désaccord     Très en désaccord    

11. Je pense avoir bien respecté les mesures de confinement proposées par le Gouvernement durant les

Deux dernières semaines de marsChamp obligatoire
Très en accord     Assez en accord     Légèrement en accord     Ni l'un, ni l'autre     Légèrement en désaccord     Assez en désaccord     Très en désaccord    
Deux premières semaines d’avrilChamp obligatoire
Très en accord     Assez en accord     Légèrement en accord     Ni l'un, ni l'autre     Légèrement en désaccord     Assez en désaccord     Très en désaccord