Dossier disciplinaire et conflit d'intérêts

  Actualiser les données       Imprimer le formulaire  
PrénomChamp obligatoire
     
NomChamp obligatoire
     
No de permis de l'Ordre des Psychologues du Québec (OPQ)Champ obligatoire
     
Adresse courrielChamp obligatoire
     
Nom de l’employeur OU nom de la clinique où vous exercezChamp obligatoire
     
Déclaration relative au dossier disciplinaireChamp obligatoire
     

Je confirme que je n'ai pas fait l'objet, au cours des 3 années précédant la supervision, d'une décision imposant, un cours ou un stage de perfectionnement, ni d'une décision rendue par un ordre professionnel, un conseil de discipline ou le Tribunal des professions ayant eu pour effet de me radier, ou de limiter ou de suspendre mon droit d'exercer des activités professionnelles.

   
Déclaration de conflit d'intérêtsChamp obligatoire
     

Je m'engage à ne pas accepter de mandat de supervision auprès d'un étudiant si je décèle une potentielle présence de conflit d'intérêts, et ce, afin de conserver toute l'indépendance requise pour mener à bien le processus de supervision.

   

Énoncé de confidentialité