Déglutition atypique | Adulte
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Autres informations
Référent (s'il y a lieu) :
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Dentiste / Orthodontiste (s'il y a lieu) :
     
Langue maternelle :
     
Langue(s) d'usage :
     
Motif de consultation :
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Consultations antérieures (joindre à votre envoi une copie des rapports si applicable)

Orthodontie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Orthophonie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Psychologie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Neuropsychologie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Audiologie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Orthopédagogie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Ergothérapie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Autres services :