Difficultés d’apprentissage (ex.: dyslexie, dysorthographie)
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Autres informations
Référent (s'il y a lieu) :
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Médecin de famille (s'il y a lieu) :
     
Langue maternelle :
     
Langue(s) d'usage :
     
Motif de consultation :
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Milieu scolaire (s'il y a lieu)
École fréquentée :
     
Niveau :
     
Enseignant :
     
Difficultés scolaires :
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Services en orthopédagogie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     

Consultations antérieures (joindre à votre envoi une copie des rapports si applicable)

Psychologie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Neuropsychologie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Orthophonie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Audiologie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Orthopédagogie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Ergothérapie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Autres services :