Consentement de transmission d'information aux milieux de stages

Compte tenu que mon programme de formation à l'enseignement comporte des stages pratiques en milieu scolaire:

J'autorise les personnes responsables de l'Université du Québec à Trois-Rivières à transmettre les renseignements énumérés ci-dessous aux personnes concernées par mes stages en milieu scolaire (responsable des stages du centre de services scolaire, direction d'école, personnes enseignantes associées) ainsi qu'à la personne superviseure universitaire et à la personne agente de stage. 

Les renseignements personnels concernés sont les suivants : réussite du TECFÉE, adresse (permanente et temporaire), numéros de téléphone, adresse courriel, code permanent, année d'admission au programme. Les renseignements concernant chacun des stages réalisés durant mon programme de formation tels que : nom de l'école, nom de la personne enseignante associée, niveau et matière enseignée s'il y a lieu et année de réalisation.