Demande de mentorat en ergothérapie scolaire

  Actualiser les données       Imprimer le formulaire  

INSCRIPTION :

Champ obligatoire
     

J'aimerais obtenir un service de mentorat en ergothérapie scolaire.

Prérequis : il faut avoir complété la formation « Quand l'ergothérapie va à l'école ».

    
 

Les tarifs varient selon l'accompagnement désiré. Une formule d'accompagnement personnalisé vous sera proposée après la réception de votre formulaire.

LES RAISONS POUR LESQUELLES J'AIMERAIS OBTENIR DU MENTORAT EN ERGOTHÉRAPIE SCOLAIRE :

Champ obligatoire
      Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

L'OBJECTIF PRINCIPAL OU LES OBJECTIFS QUE J'AIMERAIS ATTEINDRE SUITE À CE MENTORAT :

Champ obligatoire
      Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
 

FORMULE SOUHAITÉE :

Champ obligatoire
     

Conversation téléphonique

Visioconférence (Skype, Messenger, Zoom, etc.)

Autre :

Autre (veuillez préciser) :

     
 

DISPONIBILITÉS (plusieurs choix possibles) :

Champ obligatoire
     

Entre 12 h et 13 h

Le soir, durant la semaine

Les fins de semaines
 

PRÉNOM :

Champ obligatoire
     

NOM :

Champ obligatoire
     

VILLE :

Champ obligatoire
     

CENTRE DE SERVICE SCOLAIRE :

Champ obligatoire
     

COURRIEL :

Champ obligatoire
     

TÉLÉPHONE OÙ VOUS JOINDRE FACILEMENT :

Champ obligatoire
     

Énoncé de confidentialité