Référence au Programme LoriCorps
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Prenez pour information que les rencontres se font essentiellement à distance via la plateforme zoom ou skype.
Durant ces rencontres, le participant s’engage à créer un environnement favorable à l’intervention. 

**En conséquence du rayonnement scientifique et clinique dont bénéficie le GR2TCA-Loricorps et le programme LoriCorps ainsi que la situation sanitaire actuelle, le programme LoriCorps a atteint sa capacité maximale de suivi.  Ainsi, en complétant ce formulaire, votre demande d’admission sera consultée et placée sur liste d’attente. En vous remerciant pour votre compréhension et la confiance témoignée au programme LoriCorps.  N’hésitez pas à nous écrire au pi2tca@uqtr.ca.

Nom :
Prénom :Champ obligatoire
Date de naissance :Champ obligatoire Sélectionner une date
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Téléphone (autre) :Champ obligatoire
Pouvons-nous laisser un message sur la boite vocale?Champ obligatoire
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Raison de la demande (Brève description) :Champ obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Disponibilités téléphoniques :Champ obligatoire
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Comment avez-vous été informé des services du Programme LoriCorps?

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Avez-eu une (ou plusieurs) chirurgie(s) bariatrique(s) qui vise(nt) à réduire la grosseur de votre estomac ?

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Oui     Non    

Si vous avez répondu oui à la question précédente, quelle(s) est(sont) la(les) date(s) de l’opération ?

Champ obligatoire
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Avez-vous une date planifiée pour une chirurgie bariatrique qui vise à réduire la grosseur de votre estomac ?

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Oui     Non    

Si vous avez répondu oui à la question précédente, quelle est la date de l’opération ?

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Avez-vous un téléphone intelligent ?

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Oui     Non    

Si oui vous avez répondu oui à la question précédente, quelle est la sorte ?

IPhone     Autre que IPhone    

Avez-vous un lien avec l’Université du Québec à Trois-Rivières ? 

Oui     Non    

Un membre de l'équipe du Programme Loricorps vous contactera afin de valider votre demande de services.

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