Formulaire NOUVEAU client
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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

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1- SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
2- NomChamp obligatoire
3- PrénomChamp obligatoire
4- Date de naissanceChamp obligatoire Sélectionner une date
5- AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
6- VilleChamp obligatoire
7- Code postaleChamp obligatoire
8- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
9- Autre numéro de téléphone
10- Adresse courrielChamp obligatoire
11- Votre occupation (travail)
12- Motif de consultationChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
13- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
14-

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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15- Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
16- Avez-vous été référé par un médecin?
Oui     Non    
17- Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
18- Êtes-vous enceinte?
19- De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
20-

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

Session Hiver 2022
du mercredi 19 janvier au mardi 26 avril
du lundi au jeudi en après-midi

Lundi, 13h        Lundi, 14h30
Mardi, 13h        Mardi, 14h30
jeudi, 13h        jeudi, 14h30
21-

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT

du lundi 31 janvier au mercredi 20 juillet

lundi et mercredi en soirée

Lundi,17h        Lundi,18h30
Mercredi, 17h        Mercredi, 18h30
22-

Besoin d'une vignette de stationnement?
(sans frais)

Champ obligatoire
Oui     Non    
23-

Commentaires

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