Formulaire NOUVEAU client

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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
Date de naissanceChamp obligatoire
AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
VilleChamp obligatoire
Code postaleChamp obligatoire
Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
Autre numéro de téléphone
Adresse courrielChamp obligatoire
Votre occupation (travail)
Motif de consultationChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Avez-vous été référé par un médecin?
Oui     Non    
Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
Êtes-vous enceinte?
De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

COMPLET - SESSION EN COURS

Je souhaite être contacté si une place se libère - session en cours (18 janvier au 18 avril).        Je souhaite être ajouté à la liste d'attente pour la session d'été.

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT  

Lundi, 17h        Jeudi, 9h30
Lundi, 18h30        Jeudi, 11h
Mardi, 17h        Jeudi, 13h30
Mardi, 18h30        Vendredi, 9h30
Mercredi, 17h        Vendredi, 11h
Mercredi, 18h30           

Besoin d'une vignette de stationnement?
(sans frais)

Champ obligatoire
Oui     Non    

Informations supplémentaires ou commentaires

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