Formulaire NOUVEAU client

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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Notre service de thérapie du sport reprendra à la session d'hiver 2023. 

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

1- SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
2- NomChamp obligatoire
3- PrénomChamp obligatoire
4- Date de naissanceChamp obligatoire
5- AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
6- VilleChamp obligatoire
7- Code postaleChamp obligatoire
8- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
9- Autre numéro de téléphone
10- Adresse courrielChamp obligatoire
11- Votre occupation (travail)
12- Motif de consultationChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
13- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
14-

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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15- Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
16- Avez-vous été référé par un médecin?
Oui     Non    
17- Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
18- Êtes-vous enceinte?
19- De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
20-

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

Champ obligatoire
Lundi, 13h        Lundi, 14h30
Lundi, 17h        Lundi, 18h30
Mardi, 13h        Mardi, 14h30
Mardi, 17h        Mardi, 18h30
Mercredi, 13h        Mercredi, 14h30
Mercredi, 17h        Mercredi, 18h30
Jeudi, 13h        Jeudi, 14h30
Jeudi, 17h        Jeudi, 18h30
21-

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT  

de retour à la session HIVER 2023

22-

Besoin d'une vignette de stationnement?
(sans frais)

Champ obligatoire
Oui     Non    
23-

Informations supplémentaires ou commentaires

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