Lettre de consentement

Document d'autorisation à transmettre les renseignements personnels et de dérogation au calendrier universitaire

Autorisation à transmettre les renseignements personnels　

Considérant que le programme de formation dans lequel je suis inscrit(e) comporte des stages dans des établissements de santé et de l’éducation, par la présente, j'autorise les personnes responsables des stages du département d’orthophonie de l'Université du Québec à Trois-Rivières, à transmettre les renseignements énumérés ci-dessous aux personnes concernées pour la réalisation de mes stages, soit le ou les superviseur(s) du milieu clinique, le gestionnaire des stages du milieu clinique ainsi que les responsables universitaires (directrice pédagogique et responsable pédagogique du sigle de stage).

Les renseignements personnels concernés sont tous les renseignements exigés par l’établissement d’accueil notamment : adresses permanente et temporaire, adresse électronique, numéro de téléphone, code permanent, année d'admission, relevé de l'état immunitaire, formulaire de déclaration relative aux antécédents judiciaires, inscription au registre des stagiaires de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec. De plus, les renseignements suivants pourraient être transmis dans le but de favoriser ma réussite en stage : les milieux des stages antérieurs, la session de leur réalisation de même que les expériences de stage antérieures.

Consentement à la dérogation au calendrier universitaire

En référence aux stages inclus dans le programme de formation universitaire, moi, étudiant(e) à la maîtrise en orthophonie à l'Université du Québec à Trois-Rivières, j'accepte la possibilité de devoir effectuer certaines journées de stage en dehors de l'horaire régulier de cours prévu au calendrier universitaire et ce, en raison des contraintes des milieux. Ces journées de stage pourraient être les suivantes : des journées de la semaine de travaux et d'étude ou de la semaine de relâche, un congé férié ou des journées après la date de fin de session. Je suis aussi conscient(e) de la possibilité de devoir être en stage à l’occasion les samedis ou selon un horaire atypique (de 12 h à 20 h, par exemple), et ce, toujours selon les contraintes des milieux de stage.