| Identification de la personne accidentée |
Nom et prénom :
| Occupation :
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Matricule ou code permanent :
| Titre d'emploi :
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Téléphone :
| Secteur (service ou département) :
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Courriel :
| Programme d'études :
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| Informations sur l'évènement |
Date :
| Pavillon ou lieu extérieur :
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Heure :
| Étage :
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Lieu précis :
 
| Si applicable, nom ou sigle du cours lors duquel s'est produit l'accident :
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Nom du supérieur immédiat ou de la personne responsable :
| Date à laquelle le supérieur immédiat a été avisé :
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| Descripton de l'évènement | |
Description factuelle, objective et détaillée des faits. Décrivez tout ce qui est pertinent comme la tâche effectuée, l'élément déclencheur, les équipements ou le matériel impliqué, les conditions des lieux, etc. :
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Témoin 1 (nom et téléphone) :
| Témoin 2 (nom et téléphone) :
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| Dommages physiques et psychologiques | |
Siège de la lésion :
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Si autre, expliquez :
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| Assistance médicale | |
Avez-vous reçu les premiers soins?
| Nom du ou des secouristes :
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Avez-vous été transporté par ambulance?
| Description des premiers soins reçus :
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| Équipements de protection individuels |
Au moment de l'accident, les équipements de protection individuels suivants étaient utilisés :
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Si autre, expliquez :
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| Lésion professionnelle |
À la suite de l'accident, avez-vous dû vous absenter du travail?
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| Information supplémentaire | |
Vous pouvez inscrire ici tout autre renseignement pertinent. Par exemple :- Les dommages aux équipements ou aux bâtiments causés par l'accident;
- Les dommages à l'environnement causés par l'accident (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.);
- Les mesures correctrices qui ont été mises en place à la suite de l'accident;
- Les mesures correctrices que vous pensez qu'il faudrait mettre sur place.
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| Confirmation | |
Je confirme que les renseignements fournis sont complets, véridiques et conformes à ce qui s'est produit. Je consens à ce que l'Université du Québec à Trois-Rivières communique avec le Syndicat duquel je suis membre, le cas échéant, les informations que j'ai transmises via le présent formulaire.
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