Formulaire de déclaration d'accident et d'incident
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Identification de la personne accidentée
Nom et prénom :Champ obligatoire
Occupation :Champ obligatoire
Matricule ou code permanent :
Titre d'emploi :
Téléphone :Champ obligatoire
Secteur (service ou département) :Champ obligatoire
Courriel :
Programme d'études :

Informations sur l'évènement
Date :Champ obligatoire
Sélectionner une date
Pavillon ou lieu extérieur :
Heure :Champ obligatoire
Étage :
Lieu précis :Champ obligatoire
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Si applicable, nom ou sigle du cours lors duquel s'est produit l'accident :
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Nom du supérieur immédiat ou de la personne responsable :
Date à laquelle le supérieur immédiat a été avisé :
Sélectionner une date

Descripton de l'évènement
Description factuelle, objective et détaillée des faits. Décrivez tout ce qui est pertinent comme la tâche effectuée, l'élément déclencheur, les équipements ou le matériel impliqué, les conditions des lieux, etc. :Champ obligatoire
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Témoin 1 (nom et téléphone) :
Témoin 2 (nom et téléphone) :

Dommages physiques et psychologiques
Siège de la lésion :Champ obligatoire
Aucune blessure        10- Jambe ou genou
1- Abdomen        11- Main
2- Bras        12- Oeil
3- Cheville        13- Pied
4- Cou        14- Poignet
5- Coude        15- Tête
6- Cuisse        16- Visage (nez, bouche, etc.)
7- Doigt        17- Hanche ou fesse
8- Dos        Autre
9- Épaule           
Si autre, expliquez :
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Assistance médicale
Avez-vous reçu les premiers soins?Champ obligatoire
Oui     Non    
Nom du ou des secouristes :
Avez-vous été transporté par ambulance?Champ obligatoire
Oui     Non    
Description des premiers soins reçus :
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Équipements de protection individuels
Au moment de l'accident, les équipements de protection individuels suivants étaient utilisés :Champ obligatoire
Aucun        Attache ou câble de hauteur
Appareil respiratoire        Casque de sécurité
Chaussures de sécurité        Écran facial (lunettes, visière, etc.)
Gants ou moufles        Tablier protecteur ou sarrau
Protection auditive (bouchons, casque, etc.)        Protection contre les radiations
Vêtements de signalisation        Autre
Si autre, expliquez :

Lésion professionnelle
À la suite de l'accident, avez-vous dû vous absenter du travail?
Oui     Non    


Information supplémentaire
Vous pouvez inscrire ici tout autre renseignement pertinent. Par exemple :
  • Les dommages aux équipements ou aux bâtiments causés par l'accident;
  • Les dommages à l'environnement causés par l'accident (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.);
  • Les mesures correctrices qui ont été mises en place à la suite de l'accident;
  • Les mesures correctrices que vous pensez qu'il faudrait mettre sur place.

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Confirmation

Je confirme que les renseignements fournis sont complets, véridiques et conformes à ce qui s'est produit.

Je consens à ce que l'Université du Québec à Trois-Rivières communique avec le Syndicat duquel je suis membre, le cas échéant, les informations que j'ai transmises via le présent formulaire.

Champ obligatoire
Oui     Non    

Énoncé de confidentialité