Retour vers UQTR
Service de prévention et protection

Fiche d'identification - Aide aux personnes vivant une situation de handicap (étudiant)

  Actualiser les données        Imprimer le formulaire  
1- Nom
      
2- Prénom
      
3- Code permanent
      
4- Courriel
      
5- Téléphone cellulaire
      
6-

Situation(s) de handicap pouvant nécessiter l'intervention du SPPSST en cas d'urgence (mobilité restreinte ou dans des déplacements, crise de panique, crise d'épilepsie, allergie(s) sévère(s) ou autre). Veuillez nous fournir une explication ou indiquer toute information pertinente visant à intervenir efficacement. 

       Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
7- Recours au service d'un chien-guide ou d'un chien d'assistance
      
Chien-guide     Chien d'assistance    

Ne s'applique pas

   
8- Type de fauteuil
      
Fauteuil roulant manuel     Fauteuil roulant électrique     Ne s'applique pas    
9-

Porte(s) d'entrée(s) utilisée(s)

       Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
10- Personne à contacter en cas d'urgence (nom, prénom, téléphone, lien avec cette personne)
       Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse