Difficultés d'acquisition du langage et à prononcer les sons de la parole (0 à 6 ans)

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Médecin de famille (s'il y a lieu) :
     
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Motif de consultation :
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Consultations antérieures (joindre à votre envoi une copie des rapports si applicable)

Psychologie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Neuropsychologie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Orthophonie :
     
Oui     Non    

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :

     
Audiologie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Orthopédagogie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Ergothérapie :
     
Oui     Non    
Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, précisez depuis quand :
     
Autres services :
     
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