Demande de consultation de renseignements de santé et de services sociaux à des fins de recherche

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AVANT DE FAIRE UNE DEMANDE DE CONSULTATION

En vertu de l’article 44, alinéa 1 de la Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux (RLRQ, c. R-22.1) (ci-après appelée la « Loi »), sauf exceptions, une chercheuse ou un chercheur lié à un organisme visé à l’annexe I de la Loi, à un établissement public ou à un établissement privé conventionné qui exploite un centre hospitalier peut être informé de l’existence de renseignements détenus par un organisme qui sont nécessaires à la réalisation d’un projet de recherche et y avoir accès lorsqu’elle ou il y est autorisé par la personne ayant la plus haute autorité au sein de l’organisme auquel il est lié.

Par ailleurs, en vertu de l’article 55 alinéa 1 de la Loi, sauf exceptions et sous réserve de l’alinéa 2, une chercheuse ou un chercheur autre que celle ou celui visé au paragraphe précédent peut être informé de l’existence de renseignements détenus par un organisme qui sont nécessaires à la réalisation d’un projet de recherche et y avoir accès lorsqu’elle ou il y est autorisé par le centre d’accès pour la recherche.

Conformément aux articles 46 et 57 de la Loi, les organismes détenant les renseignements visés par ces demandes doivent être consultés, ce qui justifie l’utilisation du présent formulaire de demande.

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

 Champ obligatoire
Madame     Monsieur     Préfère ne pas répondre    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
FonctionChamp obligatoire
ÉtablissementChamp obligatoire
CourrielChamp obligatoire
AdresseComplément d'information
VilleComplément d'information
Code postalComplément d'information
TéléphoneChamp obligatoire

OBJET DE LA DEMANDE

Titre du projet de rechercheChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
Description détaillée du projet de rechercheChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
Description détaillée des renseignements désirésChamp obligatoireComplément d'information Modifier la réponse Effacer la réponse

Document(s) complémentaire(s)

Tout document contenant de l’information susceptible de nous permettre de procéder à l’analyse de votre demande d’observation, par exemple : Demande écrite d’autorisation, présentation détaillée des activités liées au projet de recherche, rapport présentant une évaluation des facteurs relatifs à la vie privée, décision du comité d’éthique, etc.

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DÉLAI DE RÉPONSE

Un accusé de réception vous sera transmis dans les meilleurs délais suivant la réception de la demande de consultation.

Conformément à l’article 46 de la Loi, le Responsable de l'accès dispose de dix (10) jours à compter de réception de la demande de consultation pour vous présenter ses observations.

RESPONSABLE DE L'ACCÈS

Me Éric Hamelin, Secrétaire général
Université du Québec à Trois-Rivières
3351, boul. des Forges C.P. 500
Trois-Rivières QC G9A 5H7
Téléphone : 819-376-5011 poste 2220
📧 Renseignements.personnels@uqtr.ca

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Pour conserver une copie de votre demande, n'oubliez pas de l'imprimer. Le bouton permettant d'imprimer votre formulaire se trouve dans le haut de la présente page.