Formulaire de déclaration d'accident et d'incident

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Identification de la personne accidentée
Nom et prénom :Champ obligatoire
     
Matricule ou code permanent :
     
Occupation :Champ obligatoire
     
Titre d'emploi :
     
Programme d'études :
     
Si applicable, nom ou sigle du cours lors duquel s'est produit l'accident :
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Secteur (service ou département) :Champ obligatoire
     
Si autre secteur, expliquez :
     
Téléphone :Champ obligatoire
     
Courriel :
     
Informations sur l'évènement
Date :Champ obligatoire
     
Lésion professionnelle
À la suite de l'accident, avez-vous dû vous absenter du travail?
     
Oui     Non    
Heure :Champ obligatoire
     
Pavillon ou lieu extérieur :
     
Étage :
     
Nom du supérieur immédiat ou de la personne responsable :
     
Date à laquelle le supérieur immédiat a été avisé :
     
Autres précisions (lieu qui n'est pas dans la liste, numéro de local, numéro de porte, etc.) :
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Témoin 1 (nom et téléphone) :
     
Témoin 2 (nom et téléphone) :
     
Descripton de l'évènement
Description factuelle, objective et détaillée des faits. Décrivez tout ce qui est pertinent comme la tâche effectuée, l'élément déclencheur, les équipements ou le matériel impliqué, les conditions des lieux, etc. :Champ obligatoire
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Lieu précis :Champ obligatoire
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Équipements de protection individuels
Au moment de l'accident, les équipements de protection individuels suivants étaient utilisés :Champ obligatoire
     
Aucun        Attache ou câble de hauteur
Appareil respiratoire        Casque de sécurité
Chaussures de sécurité        Écran facial (lunettes, visière, etc.)
Gants ou moufles        Tablier protecteur ou sarrau
Protection auditive (bouchons, casque, etc.)        Protection contre les radiations
Vêtements de signalisation        Autre
Si autre, expliquez :
     
Dommages physiques et psychologiques
Siège de la lésion :Champ obligatoire
     
Aucune blessure        10- Jambe ou genou
1- Abdomen        11- Main
2- Bras        12- Oeil
3- Cheville        13- Pied
4- Cou        14- Poignet
5- Coude        15- Tête
6- Cuisse        16- Visage (nez, bouche, etc.)
7- Doigt        17- Hanche ou fesse
8- Dos        Autre
9- Épaule           
Si autre, expliquez :
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      Aperçu
Dommage matériel et environnemental
Précisez les dommages aux équipements, au matériel ou aux bâtiments causé par l'accident :
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Précisez les dommages causés à l'environnement (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.):
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Assistance médicale
Avez-vous reçu les premiers soins?Champ obligatoire
     
Oui     Non    
Nom du ou des secouristes :
     
Description des premiers soins reçus :
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Une trousse de secours a-t-elle été utilisée :
     
Oui     Non    
Localisation de la trousse utilisée :
     
Avez-vous été transporté par ambulance?Champ obligatoire
     
Oui     Non    
Information supplémentaire
Vous pouvez inscrire ici tout autre renseignement pertinent. Par exemple :
  • Les dommages aux équipements ou aux bâtiments causés par l'accident;
  • Les dommages à l'environnement causés par l'accident (déversement dans les égouts, contamination du sol, contamination atmosphérique, etc.);
  • Les mesures correctrices qui ont été mises en place à la suite de l'accident;
  • Les mesures correctrices que vous pensez qu'il faudrait mettre sur place.
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Confirmation

Je confirme que les renseignements fournis sont complets, véridiques et conformes à ce qui s'est produit.

Champ obligatoire
     
Oui     Non    

Je consens à ce que l'Université du Québec à Trois-Rivières communique avec le Syndicat/Association duquel je suis membre, le cas échéant, les informations que j'ai transmises via le présent formulaire.

Champ obligatoire
     
Oui     Non    

Énoncé de confidentialité