Questionnaire Pré-Rendez-vous à la suite d’une commotion cérébrale (Adulte)

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Informations personnelles
1- PrénomChamp obligatoire
2- NomChamp obligatoire
3- Date de naissanceChamp obligatoire
4- Date de la blessureChamp obligatoire
5- Contexte de la blessure:Champ obligatoire
6-

Si votre réponse à la question précédente est « Autres », veuillez préciser:

SECTION 1 : Instructions: Veuillez évaluer chacun des symptômes suivants basé sur comment vous vous sentez actuellement. 1 représente un symptôme très léger et 6 représente un symptôme très sévère. Utilisez l’échelle suivante:

0123456
AucunLégerModéréSévère
7- Maux de têteChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
8- Pression dans le crâneChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
9- Douleur dans le couChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
10- Nausée ou vomissementChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
11- VertigesChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
12- Vision troubleChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
13- Problèmes d’équilibreChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
14- Sensibilité à la lumièreChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
15- Sensibilité au bruitChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
16- Sensation d’être au ralenti.eChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
17- Sensation d’être « dans le brouillard»Champ obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
18- « Ne pas se sentir normal.e »Champ obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
19- Problème de concentrationChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
20- Problème de mémoireChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
21- Fatigue ou manque d’énergieChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
22- ConfusionChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
23- SomnolenceChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
24- SensibilitéChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
25- IrritabilitéChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
26- TristesseChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
27- Nervosité ou anxiétéChamp obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
28- Difficulté à s’endormir (si applicable)Champ obligatoire
0     1     2     3     4     5     6    
29- Vos symptômes s’aggravent-ils pendant une activité physique?Champ obligatoire
Oui     Non    
30- Vos symptômes s’aggravent-ils pendant une activité mentale?Champ obligatoire
Oui     Non    
31- Si 100% correspond à une sensation normale, à combien de pour cent vous sentez-vous normal.e?Champ obligatoire

SECTION 2 : Partie 1 Instructions: Au cours des 14 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous été dérangé(e) par les problèmes suivants? Cochez pour indiquer votre réponse.

JamaisPlusieurs joursPlus de la moitié des joursPresque tous les jours
0123
32- Sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tensionChamp obligatoire
0     1     2     3    
33- Incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudesChamp obligatoire
0     1     2     3    
34- Inquiétudes excessives à propos de tout et de rienChamp obligatoire
0     1     2     3    
35- Difficulté à se détendreChamp obligatoire
0     1     2     3    
36- Agitation telle qu’il est difficile de rester tranquilleChamp obligatoire
0     1     2     3    
37- Devenir facilement contrarié(e) ou irritableChamp obligatoire
0     1     2     3    
38- Avoir peur que quelque chose d’épouvantable puisse arriverChamp obligatoire
0     1     2     3    

Partie 2 *À remplir si vous faites plus de 150 min par semaine d’activité physique OU si vous avez subi la blessure dans un contexte sportif.

Instructions : Lire chacun des énoncés ci-dessous, décidez si vous vous sentez « Rarement »,
« Parfois » ou « Souvent » de cette manière lorsque vous compétitionnez dans votre sport, et cochez
la case appropriée pour indiquer votre réponse.

39- Compétitionner contre les autres est socialement agréable
Rarement     Parfois     Souvent    
40- Avant de compétitionner, je me sens mal à l’aise
Rarement     Parfois     Souvent    
41- Avant de compétitionner, je m’inquiète de ne pas bien performer
Rarement     Parfois     Souvent    
42- Je suis un bon sportif quand je compétitionne
Rarement     Parfois     Souvent    
43- Quand je compétitionne, je m’inquiète de faire des erreurs
Rarement     Parfois     Souvent    
44- Avant de compétitionner, je suis calme
Rarement     Parfois     Souvent    
45- Définir un objectif est important lors d’une compétition
Rarement     Parfois     Souvent    
46- Avant de compétitionner, je ressens une sensation de nausée dans l’estomac
Rarement     Parfois     Souvent    
47- Juste avant de compétitionner, je remarque que mon coeur bat plus vite que d’habitude
Rarement     Parfois     Souvent    
48- J’aime compétitionner dans des jeux qui demandent beaucoup d’énergie physique
Rarement     Parfois     Souvent    
49- Avant de compétitionner, je me sens détendu
Rarement     Parfois     Souvent    
50- Avant de compétitionner, je me sens nerveux
Rarement     Parfois     Souvent    
51- Les sports d’équipe sont plus excitants que les sports individuels
Rarement     Parfois     Souvent    
52- Je deviens nerveux à l’idée de commencer la partie
Rarement     Parfois     Souvent    
53- Avant de compétitionner, je deviens généralement tendu
Rarement     Parfois     Souvent    

SECTION 3 :

Instructions: Au cours des 2 dernières semaines, selon quelle fréquence avez-vous été gêné(e) par les problèmes suivants ? Veuillez cochez votre réponse.

JamaisPlusieurs joursPlus de la moitié des joursPresque tous les jours
0123
54- Peu d’intérêt ou de plaisir à faire les chosesChamp obligatoire
0     1     2     3    
55- Être triste, déprimé(e) ou désespéré(e)Champ obligatoire
0     1     2     3    
56- Difficultés à s’endormir ou à rester endormi(e), ou dormir tropChamp obligatoire
0     1     2     3    
57- Se sentir fatigué(e) ou manquer d’énergieChamp obligatoire
0     1     2     3    
58- Avoir peu d’appétit ou manger tropChamp obligatoire
0     1     2     3    
59- Avoir une mauvaise opinion de soimême, ou avoir le sentiment d’être nul(le), ou d’avoir déçu sa famille ou s’être déçu(e) soi-mêmeChamp obligatoire
0     1     2     3    
60- Avoir du mal à se concentrer, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévisionChamp obligatoire
0     1     2     3    
61- Bouger ou parler si lentement que les autres auraient pu le remarquer. Ou au contraire, être si agité(e) que vous avez eu du mal à tenir en place par rapport à d’habitudeChamp obligatoire
0     1     2     3    
62- Penser qu’il vaudrait mieux mourir ou envisager de vous faire du mal d’une manière ou d’une autreChamp obligatoire
0     1     2     3    
63-

Si vous avez coché au moins un des problèmes évoqués, à quel point ce(s) problème(s) a-t-il (ont-ils) rendu votre travail, vos tâches à la maison ou votre capacité à vous entendre avec les autres difficile(s) ?

Champ obligatoire
Pas du tout difficile(s)
Assez difficile(s)
Très difficile(s)
Extrêmement difficile(s)

SECTION 4 :

Partie 1

Instructions: Dans la semaine qui vient de s’écouler, pour chacune des propositions, cochez un seul score entre 1 et 7 :

1: Cette affirmation ne me correspond pas (dans la semaine qui vient de s’écouler).

7: Cette affirmation me correspond tout à fait (dans la semaine qui vient de s’écouler).

Durant la semaine dernière, j’ai trouvé que :

64- Je me sens moins motivé du fait de la fatigueChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
65- L'exercice physique est pour moi source de fatigueChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
66- Je suis facilement fatigué(e)Champ obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
67- La fatigue interfère avec mon activité physiqueChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
68- La fatigue est souvent un problème pour moiChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
69- Ma fatigue m’empêche de réaliser des tâches physiques soutenues et prolongéesChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
70- La fatigue interfère avec mes facultés pour la réalisation de certaines activités et responsabilitésChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
71- La fatigue fait partie de mes 3 symptômes les plus gênantsChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    
72- La fatigue interfère avec mon travail, ma famille ou ma vie socialeChamp obligatoire
1     2     3     4     5     6     7    

Partie 2

Instructions :

Si vous n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment vous auriez réagi ou comment cette situation pourrait vous affecter. Pour chacune des situations mentionnées, inscrire un nombre en vous basant sur l’échelle ci-dessous. Il est important de sélectionner une réponse de (0 à 3) pour chacune des 8 situations suivantes.

Risque d’assoupissement ou probabilité
de somnoler
NulFaibleModéréÉlevé
0123
73- En étant assis et en lisant.Champ obligatoire
0     1     2     3    
74- En regardant la télévision.Champ obligatoire
0     1     2     3    
75-

En étant assis et inactif dans un lieu public (par ex. au théâtre ou dans une réunion).

Champ obligatoire
0     1     2     3    
76- Comme passager dans une voiture pendant plus d’une heure sans arrêt.Champ obligatoire
0     1     2     3    
77- Lors d’un repos occasionnel en milieu de journée.Champ obligatoire
0     1     2     3    
78- En étant assis et en parlant à quelqu’un.Champ obligatoire
0     1     2     3    
79- En étant assis tranquillement après un repas sans alcool.Champ obligatoire
0     1     2     3    
80- Dans une voiture à l’arrêt temporaire dans la circulation.Champ obligatoire
0     1     2     3    
Section 5:
81-

1. a) Dans les 6 derniers mois avant votre/vos blessure(s), est-ce que vous vous considéreriez comme un bon dormeur?

Champ obligatoire
La plupart du temps
Quelques fois
Rarement
Jamais
82-

1. b) Avez-vous déjà consulté un médecin pour vos problèmes de sommeil?

Champ obligatoire
Oui     Non    
83- 1. c) Avez-vous déjà utilisé des types d’interventions pour le sommeil?Champ obligatoire
Oui     Non    
84- d) Si oui, veuillez spécifier l’intervention pour le sommeil qui a été utilisée :Champ obligatoire
Médicament(s)
Suppléments non médicinaux
Techniques comportementales
Autre
85- Si votre réponse à la question précédente est « Autre », veuillez préciser:
86-

2. a) Depuis votre/vos blessure(s), votre sommeil a-t-il changé?

Champ obligatoire
Non
Oui, changement léger
Oui, changement modéré
Oui, changement significatif
87-

2. b) Si oui, Veuillez indiquer le type de changement:

Plus de sommeil
Moins de sommeil
Même quantité de sommeil mais, moins reposant
88- 2. c) Si vous avez eu plus d'une blessure, quand avez-vous ressenti pour la première fois des changements dans votre sommeil?
Après la première blessure     Après une blessure subséquente    
89- Si vous avez répondu: Après une blessure subséquente, veuillez décrire:
90-

3. a) Depuis la dernière fois que vous avez rempli ce questionnaire, quelle phrase décrit le mieux votre sommeil?

Mon sommeil est maintenant le même qu'avant ma /mes blessure(s)
Mon sommeil reveint comme avant ma/mes blessure(s)
Mon sommeil est le même que la dernière fois et est toujours différend d'avant ma/mes blessure(s)
Mon sommeil s'est aggravé
91- 3. b) Si le sommeil s'est aggravé, veuillez décrire le changement:
Je dors plus
Je dors moins
Je dors la même durée mais , mon sommeil est moins reposant

4. Veuillez évaluer la sévérité des changements d votre sommeil depuis la ou les blessure(s) ou la dernière fois que vous avez rempli ce questionnaire:

JamaisParfoisSouvantToujours
0123
92- Je m’endors plus tôt que d’habitude.Champ obligatoire
0     1     2     3    
93- J’ai de la difficulté à m’endormir.Champ obligatoire
0     1     2     3    
94- J’ai de la difficulté à rester endormi.Champ obligatoire
0     1     2     3    
95- J’ai de la difficulté à me réveiller le matin.Champ obligatoire
0     1     2     3    
96- Je me réveille trop tôt et je ne peux pas me rendormir.Champ obligatoire
0     1     2     3    
97-

5. Mon sommeil est affecté par (cochez toutes les affirmations qui s'appliquent):

Champ obligatoire
Rien, mon sommeil n’est pas affecté
Problèmes de respiration/Ronflements
Douleur
Humeur
Inquiétudes
Sensation d’agitation
Incertain
Autres
98-

Si vous avez coché « Autre » à la question précédente, veuillez préciser:

6. Veuillez évaluer la sévérité des changements dans votre fonctionnement quotidien depuis la/les blessure(s) OU la dernière fois que vous avez rempli ce questionnaire :

JamaisParfoisSouventToujours
0123
99- Je me sens plus fatigué(e) pendant la journée.Champ obligatoire
0     1     2     3    
100- J’ai besoin de faire plus souvent une sieste durant la journée.Champ obligatoire
0     1     2     3