OLD - Formulaire de demande d’appui financier (Recherche : projets, chaires et valorisation)

Informations sur le demandeur

Nom :

Fonction :

Département :

Téléphone :

Courriel :

Informations sur le projet

Titre du projet :

Problématique (description du contexte, de l'enjeu, du besoin) maximum 200 mots

Solution (description du projet) maximum 200 mots

Impact et retombées pour différents bénéficiaires (Pourquoi est-ce important de réaliser le projet proposé?)

Pour une communauté (ex : le Québec, la Mauricie, etc.)

Pour un groupe en particulier (ex : les personnes âgées, les personnes atteintes d'une certaine maladie, les athlètes, les dirigeants d'entreprises, etc.)

Pour l'UQTR

Pour le(s) donateur(s)

Autres

Information sur les échéanciers

Durée totale du projet (en nombre d'années)

Date de démarrage prévue

Informations financières

Montant total requis pour la réalisation du projet :

Montant total demandé à la Fondation de l'UQTR :

Contribution totale de soutien aux activités de la Fondation (7.5%) :

Montant annuel demandé à la Fondation de l'UQTR :

Contribution annuelle de soutien aux activités de la Fondation :

Nombre d'année

Ventilation des coûts : veuillez détailler les coûts annuels liés à la réalisation de votre projet

Description	Montant ($)






Contribution annuelle de soutien aux activités de la Fondation :
Total :

Si d'autres partenaires financiers sont impliqués, veuillez remplir le tableau en indiquant le nom des partenaires financiers ainsi que les montants de leurs contributions respectives.

Partenaire	Montant ($)





Total :

Informations sur les donateurs potentiels

Selon vous, quelles entreprises, individus, Fondations ou autres donateurs potentiels pourraient être intéressés à contribuer à votre projet via un don à la Fondation de l'UQTR?

Autres informations pertinentes

Y a-t-il des enjeux particuliers liés à la réalisation de votre projet? (ex : dates limites à respecter; autorisation, accréditation ou autre à recevoir; embauche de personnel à prévoir; locaux à trouver; etc.)

Documents à joindre à votre formulaire pour déposer un dossier complet de demande d'appui financier à la Fondation de l'UQTR

Lettre d'appui du vice-rectorat à la recherche et au développement (appui au projet ainsi qu'au montant demandé)

Lettre d'appui de la direction de votre département (appui au projet ainsi qu'au montant demandé)

Si votre projet inclut un volet de développement pédagogique, veuillez inclure une lettre d'appui du vice-rectorat aux études et à la formation (VREF)

Si votre projet inclut un volet d'infrastructures et d'équipements, veuillez inclure une lettre d'appui du vice-rectorat administration et finances (VRAF)

Si votre projet concerne une unité de recherche à laquelle vous appartenez, veuillez inclure une lettre d'appui des membres de votre unité de recherche

Pour plus d'information sur le processus de dépôt des demandes d'appui financier à la Fondation de l'UQTR, consultez le site Web de la Fondation de l'UQTR dans la section « dépôt de projet » de l'onglet « nous joindre ».

Pour toute question, veuillez contacter :

Mme Joëlle Gagné
Directrice - développement philanthropique
Fondation de l'UQTR
joelle_gagne@uqtr.ca
819 376-5011 poste 2564

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