| Réservée à l'administration | Étapes d'ouverture de dossier | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
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Session Automne 2025 |
Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique |
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Identité de genre 
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Prénom |
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Nom |
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Date de naissance *Si vous avez de la difficulté à inscrire votre date, vous pouvez l'écrire dans la zone commentaire au bas du formulaire. |
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Adresse |
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Ville |
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Code postale |
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Numéro de téléphone principal |
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Adresse courriel |
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Objectifs liés à la consultation |
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Contact en cas d'urgence: nom, tél., lien |  
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Problème(s) de santé? Énumérez. |
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Médicament(s)? Énumérez. |
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Problème(s) osseux/articulaires? |
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Êtes-vous enceinte? |
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Besoin d'une vignette de stationnement? |
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PLANIFICATION DES RENCONTRES
Veuillez sélectionner 2 plages horaires* pour chacune de vos rencontres à la clinique. Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer vos rendez-vous. *Si vous êtes disponible à plus de deux dates, vous pouvez l'inscrire dans la boite de commentaire à la fin du formulaire. |
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Sélectionner le nom du stagiaire parent-ami |
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1re rencontre - l'ÉVALUATION Veuillez sélectionner deux (2) choix pour votre rencontre d'évaluation. |
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1er choix - Évaluation |
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2e choix - Évaluation |
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2e rencontre - l'enseignement du PLAN D'EXERCICES Veuillez sélectionner deux (2) choix pour votre rencontre d'enseignement du plan d'exercices. |
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1er choix - Plan d'exercices |
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2e choix - Plan d'exercices |
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Préférence de communication
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Commentaires (Ex.: Disponibilités supplémentaires) |
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Nous vous contacterons par courriel pour confirmer : - l'heure de vos rendez-vous,
- vous transmettre les directives préliminaires à respecter pour l'évaluation,
- le plan du campus, ainsi que
- les consignes pour l'utilisation des stationnements cliniques.
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** IMPORTANT: Lorsque le formulaire est rempli, cliquez sur le bouton « Transmettre ».
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