A2025_PPK1077 | Formulaire client Parent-Ami | Groupe 01

  Actualiser les données       Imprimer le formulaire  
Réservé à l'administrationÉtapes d'ouverture de dossier 

12345678

Session Automne 2025

Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique

1- Identité de genreChamp obligatoire
Masculin     Féminin     Transgenre     Non binaire     Autre (préciser dans les commentaires)    
2- PrénomChamp obligatoire
3- NomChamp obligatoire
4-

Date de naissance

*Si vous avez de la difficulté à inscrire votre date, vous pouvez l'écrire dans la zone commentaire au bas du formulaire. 

Champ obligatoire
5- AdresseChamp obligatoire
6- VilleChamp obligatoire
7- Code postaleChamp obligatoire
8- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
9- Adresse courrielChamp obligatoire
10- Objectifs liés à la consultationChamp obligatoire
11- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
12- Problème(s) de santé? Énumérez.Champ obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
13- Médicament(s)? Énumérez.Champ obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
14- Problème(s) osseux/articulaires?Champ obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
15- Êtes-vous enceinte?Champ obligatoire
Oui     Non     N/A    
16-

Besoin d'une vignette de stationnement?

Champ obligatoire
Oui     Non    

PLANIFICATION DES RENCONTRES
Veuillez sélectionner 2 plages horaires* pour chacune de vos rencontres à la clinique.

Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer vos rendez-vous.

*Si vous êtes disponible à plus de deux dates, vous pouvez l'inscrire dans la boite de commentaire à la fin du formulaire. 

17-

Sélectionner le nom du stagiaire parent-ami

Champ obligatoire

  1re rencontre - l'ÉVALUATION     Veuillez sélectionner deux (2) choix pour votre rencontre d'évaluation.

18-

1er choix  - Évaluation

Champ obligatoire
19-

2e choix  - Évaluation

Champ obligatoire

  2e rencontre - l'enseignement du PLAN D'EXERCICES      Veuillez sélectionner deux (2) choix pour votre rencontre d'enseignement du plan d'exercices. 

20-

1er choix - Plan d'exercices

Champ obligatoire
21-

2e choix  - Plan d'exercices

Champ obligatoire
22- Préférence de communication
Courriel     Téléphone     Texto-SMS
(veuillez inscrire le nom de votre fournisseur mobile dans la zone de commentaires)		    
23- Commentaires (Ex. : Disponibilités supplémentaires) Modifier la réponse Effacer la réponse

Nous vous contacterons par courriel pour confirmer :

  • l'heure de vos rendez-vous,
  • vous transmettre les directives préliminaires à respecter pour l'évaluation,
  • le plan du campus, ainsi que
  • les consignes pour l'utilisation des stationnements cliniques.


** IMPORTANT: Lorsque le formulaire est rempli, cliquez sur le bouton « Transmettre ».