Formulaire - PPK1085_A2025

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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

1- NomChamp obligatoire
2- PrénomChamp obligatoire
3- Date de naissanceChamp obligatoire
4- AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
5- VilleChamp obligatoire
6- Code postalChamp obligatoire
7- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
8- Autre numéro de téléphone
9- Adresse courriel @uqtrChamp obligatoire
10- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
11- Motif de consultationChamp obligatoire
12-

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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13- Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Effacer la réponse
14- Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Effacer la réponse
15- Êtes-vous enceinte?Champ obligatoire
Oui     Non     N/A    

Veuillez sélectionner 2 plages horaires* où vous serez disponible pour votre rencontre à la clinique.

Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer votre rendez-vous.

*Si vous êtes disponible à plus de deux dates, vous pouvez les inscrire dans les commentaires.

16-

Choix n°1

Champ obligatoire
17-

Choix n°2

Champ obligatoire
18-

Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise)

Champ obligatoire
Oui     Non    
19-

Informations supplémentaires, commentaires ou disponibilités supplémentaires.  

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