Formulaire – PPK1085_A2026

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Réservé à l'administrationÉtapes d'ouverture de dossier 

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Session Automne 2026

Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique

1- Identité de genreChamp obligatoire
Masculin     Féminin     Transgenre     Non binaire     Autre
(préciser dans les commentaires)		    
2- NomChamp obligatoire
3- PrénomChamp obligatoire
4- Date de naissanceChamp obligatoire
5- AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
6- VilleChamp obligatoire
7- Code postalChamp obligatoire
8- Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
9- Autre numéro de téléphone
10- Adresse courriel @uqtrChamp obligatoire
11- Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
12-

Motif de consultation

Toute information ou précision demandée entre parenthèses doit être inscrite dans la section Commentaires (question 19).

Champ obligatoire
13-

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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14- Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Effacer la réponse
15- Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Effacer la réponse
16- Êtes-vous enceinte?Champ obligatoire
Oui     Non     N/A    

Veuillez sélectionner 3 plages horaires* où vous serez disponible pour votre rencontre à la clinique.

* Ces choix sont à titre indicatif, nous vous contacterons par courriel pour confirmer votre rendez-vous.

17-

 Rencontre d'évaluation de la condition physique 

Classez vos choix par ordre de priorité en inscrivant 1, 2, 3, etc., dans les cases correspondantes (minimum de trois choix).

Champ obligatoire Effacer toutes les réponses
 Lundi, 28 septembre e à 17h         Lundi, 28 septembre à 19h
 Mercredi, 30 septembre à 17h         Mercredi, 30 septembre à 17h30
 Mercredi, 30 septembre à 19h         Mercredi, 30 septembre à 19h30
 Mercredi, 14 octobre à 17h         Mercredi, 14 octobre à 17h30
 Mercredi, 14 octobre à 19h         Mercredi, 14 octobre à 19h30
 Lundi, 2 novembre à 17h         Lundi, 2 novembre à 19h
18-

🚗 Besoin d'une vignette de stationnement ?

Champ obligatoire
Oui     Non    
19-

Informations supplémentaires ou commentaires

Merci de détailler votre motif de consultation, de préciser le ou les sports pratiqués et d'ajouter tout renseignement complémentaire jugé pertinent.

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