Déclaration d’un incident de confidentialité impliquant un renseignement personnel

Nom:

Statut (employé, étudiant, autre : auquel cas préciser) :

Courriel :

Nom de l’unité :

Nom du cadre responsable :

Téléphone : 

Courriel

Date de l'incident :

Date de découverte de l’incident :

L’incident a eu lieu sur une période de :

Veuillez décrire les circonstances de l’incident :

Veuillez identifier la ou les cause(s) de l’incident (ex. : communication accidentelle, erreur humaine, cyberattaque, etc.) :

Sur quel(s) support(s) les renseignements personnels étaient-ils conservés au moment de l’incident (ex. : clé USB, serveur, papier, etc.) :

Veuillez décrire les renseignements personnels visés par l’incident de confidentialité (ex : coordonnées, renseignements médicaux, informations financières, etc.) :

Nombre de personnes concernées par l’incident de confidentialité (s’il est impossible de fournit un nombre de personnes concernées précisément, veuillez estimer le nombre et expliquer) :

Si possible, ventilez le nombre de personnes concernées par l’incident selon leur lien avec l’organisation, qu’il s’agisse d’employés, de clients, d’étudiants, de patients, de membres, de bénévoles, de fournisseurs, etc., actuels ou anciens :

Est-ce que les renseignements personnels concernés par l’incident peuvent entrainer une des conséquences suivantes :

Si des mesures d’atténuation ont été prises, décrivez les mesures qui ont été mises en place afin de diminuer les risques qu’un préjudice soit causé et pour éviter que de nouveaux incidents de même nature surviennent :

Pour toutes questions en lien avec le formulaire, veuillez contacter le Responsable de l’accès aux documents et de la protection des Renseignements personnels à l’adresse courriel suivante : renseignements.personnels@uqtr.ca