Formulaire NOUVEAU client

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Il est toutefois possible de remplir le formulaire afin de vous ajouter à notre liste d'attente. Merci de votre intérêt!

Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.

Les questions avec astérisques * sont obligatoires.

SexeChamp obligatoire
Madame     Monsieur     Autre     Enfant    
NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
Date de naissanceChamp obligatoire
AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
VilleChamp obligatoire
Code postalChamp obligatoire
Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
Autre numéro de téléphone
Adresse courrielChamp obligatoire
Votre occupation (travail)
Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Effacer la réponse

Avez-vous été référé par un professionnel de la santé?

Oui     Non    
Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Effacer la réponse
Êtes-vous enceinte?

Motif de consultation - KINÉSIOLOGIE

Disponibilités KINÉSIOLOGIE 

Session Automne
du 21 septembre au 21 décembre 2026

  Lundi_______(PM)___13h à 16h
  Mardi____(PM+Soir)_13h à 20h
  Mercredi____(PM)___13h à 16h
  Jeudi_____(PM+Soir)_13h à 20h

Je désire être placé sur la liste d'attente pour la session d'automne. On peut me contacter pour des rendez-vous en PM.

Je désire être placé sur la liste d'attente pour la session d'automne. On peut me contacter pour des rendez-vous en Soirée.

Motif de consultation - THÉRAPIE DU SPORT

Veuillez sélectionner la région où vous ressentez la douleur.

*Si la douleur se situe dans plusieurs zones, merci de les préciser dans l'espace commentaire à la fin du formulaire.

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT 

Session Automne
du 8 septembre au 21 décembre 2026

Lundi______(Soir)___16h30 à 19h30
Mardi______(Soir)___12h30 à 19h30
Mercredi_(AM+PM)_9h à 16h30
Jeudi_____(AM+PM)_13h30 à 16h30
Vendredi___(AM)____9h à 12h

Je désire être placé sur la liste d'attente. On peut me contacter pour des rendez-vous en AM.

Je désire être placé sur la liste d'attente. On peut me contacter pour des rendez-vous en PM.

Je désire être placé sur la liste d'attente. On peut me contacter pour des rendez-vous en Soirée.

Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise)

Champ obligatoire
Oui     Non    
De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? Modifier la réponse Effacer la réponse

Préférence de communication

Courriel     Téléphone    

Texto-SMS (IMPORTANT: POUR CE MODE DE COMMUNICATION, veuillez inscrire le nom de votre fournisseur mobile dans la zone de commentaires, SANS LE NOM DU FOURNISSEUR, NOUS NE POUVONS UTIILISER CETTE FONCTION. Merci!)

    

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