| Réservé à l'administration | Étapes d'ouverture de dossier | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
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Formulaire à remplir pour l'ouverture de votre dossier à la clinique.Les questions avec astérisques * sont obligatoires. |
Sexe |
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| Nom |
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| Prénom |
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| Date de naissance |
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| Adresse |  
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| Ville |
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| Code postal |
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| Numéro de téléphone principal |
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| Autre numéro de téléphone |
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| Adresse courriel |
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| Votre occupation (travail) |
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| Contact en cas d'urgence: nom, tél., lien |
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Problème(s) de santé? Énumérez. (Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...) |
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| Médicament(s)? Énumérez. |
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Avez-vous été référé par un professionnel de la santé? |
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| Problème(s) osseux/articulaires? |
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| Êtes-vous enceinte? |
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Motif de consultation - KINÉSIOLOGIE |
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Disponibilités KINÉSIOLOGIE COMPLET Plages horaires :
PM (entre 13h et 16h du lundi au jeudi)
SOIR (entre 17h et 20h, lundi et mercredi) 
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Motif de consultation - THÉRAPIE DU SPORT Veuillez sélectionner la région où vous ressentez la douleur. *Si la douleur se situe dans plusieurs zones, merci de les préciser dans l'espace commentaire à la fin du formulaire. |
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Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT
Plages horaires :
AM (entre 9h30 et 12h30)
PM (entre 14h et 17h)
SOIR (entre 17h30 et 20h30)
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Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise) |
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| De quelle façon avez-vous été mis au courant de nos services? |
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Informations supplémentaires ou commentaires |
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