Formulaire NOUVEAU client

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SexeChamp obligatoire
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NomChamp obligatoire
PrénomChamp obligatoire
Date de naissanceChamp obligatoire
AdresseChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse
VilleChamp obligatoire
Code postalChamp obligatoire
Numéro de téléphone principalChamp obligatoire
Autre numéro de téléphone
Adresse courrielChamp obligatoire
Votre occupation (travail)
Contact en cas d'urgence: nom, tél., lienChamp obligatoire Modifier la réponse Effacer la réponse

Problème(s) de santé? Énumérez. 

(Ex.: Cardiaque, diabète, troubles bipolaires, TDAH...)

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Médicament(s)? Énumérez. Modifier la réponse Effacer la réponse

Avez-vous été référé par un professionnel de la santé?

Oui     Non    
Problème(s) osseux/articulaires? Modifier la réponse Effacer la réponse
Êtes-vous enceinte?

Motif de consultation - KINÉSIOLOGIE

Disponibilités KINÉSIOLOGIE - HORAIRE COMPLET

Session Automne du 15 septembre au 11 décembre 2025
PM (entre 13h et 16h du lundi au jeudi)
SOIR (entre 17h et 20h, mardi et jeudi)

Je désire être placé sur la liste d'attente.
On peut me contacter pour des rendez-vous en PM.

Je désire être placé sur la liste d'attente.
On peut me contacter pour des rendez-vous en Soirée.

Motif de consultation - THÉRAPIE DU SPORT

Veuillez sélectionner la région où vous ressentez la douleur.

*Si la douleur se situe dans plusieurs zones, merci de les préciser dans l'espace commentaire à la fin du formulaire.

Disponibilités THÉRAPIE DU SPORT

Session AUTOMNE Du 8 septembre au 12 décembre 2025
AM (entre 9h30 et 12h30) mercredi, jeudi, vendredi
PM (entre 13h30 et 16h30) mercredi, jeudi
SOIR (entre 16h30 et 19h30) lundi, mardi

Lundi - SOIR

       

Jeudi - AM

Mardi - SOIR

       

Jeudi - PM

Mercredi - AM

       

Vendredi - AM

Mercredi - PM

           

Besoin d'une vignette de stationnement?
(Stationnement clinique sans frais, mais vignette requise)

Champ obligatoire
Oui     Non    
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Préférence de communication

Courriel     Téléphone     Texto-SMS
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