Psychologie_Formulaire pour amener une clientèle particulière

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1- Vous et votre équipe

Vos coordonnées et celles de votre équipe

1- Votre nom et établissement d'affiliationChamp obligatoire
      
2- Votre courrielChamp obligatoire
      
3-

Nom et établissement d'affiliation du ou des co-chercheur-s- co-chercheuse-s.

      
4- Autres collaboratrices ou collaborateurs
      

2- Votre projet (ou idée de recherche)

Résumé du projet

5-

Titre du projet (ou titre provisoire)

Champ obligatoire
      
6-

Présentez un court résumé de votre projet

Champ obligatoire
      

Durée du projet

Si vous ne connaissez pas la date, allez-y de dates approximatives.

7- S'agit-il d'une date approximative?
      
Oui     Non    
8-

Date de début

      
9-

Date de fin

      

Source de financement

10- Votre projet est-il financé?
      
Oui     Non     En attente d'une réponse de financement     Ne s'applique pas    
11-

Si oui, précisez svp

      

Certification éthique

12-

Le projet a-t-il déjà reçu une certification éthique?

Champ obligatoire
      
Oui     Non     En cours    
13-

Si oui, précisez l'établissement émetteur.

      

Type de projet

14-

Le projet implique-t-il des contacts directs avec la clientèle de la CUS?

      
Oui        Non, vous devez  plutôt remplir le formulaire pour accéder à une banque de données.

Clientèle et cliniques visées

15-

Veuillez indiquer avec le plus de précision possible:

  • le type de clientèle ciblée que vous souhaitez amener à la clinique;
  • et si vous souhaitez la comparer à une clientèle déjà en clinique.
       Modifier la réponse Effacer la réponse
16-

Si une autre clinique pourrait être impliquée dans le projet, SVP indiquer laquelle ou lesquelles.

      

Clinique de chiropratique 

       

Clinique multidisciplinaire (soins de santé courants) 

Clinique podiatrique 

       

Clinique universitaire de kinésiologie et thérapie du sport (kinésiologie)

Clinique multidisciplinaire (ergothérapie) 

       

Clinique universitaire de kinésiologie et thérapie du sport (thérapie du sport)

Clinique multidisciplinaire (orthophonie) 

       

Clinique universitaire de services psychologiques (neuropsychologie)

3- Ressources nécessaires à la conduite de votre projet en clinique

Contribution des ressources humaines de la clinique ou des cliniques

Dans le champ Précisez svp, pour chacune des ressources, indiquer le nombre d'heures par jour, semaine ou mois ou en durée totale pour le projet (au meilleure de votre estimation).

17- Directeur, directrice
      
Oui     Non     Ne sait pas    
18-

Précisez svp

      
19- Personnel d'accueil et administratif- réceptionniste
      
Oui     Non     Ne sait pas    
20-

Précisez svp

      
21- Coordonnatrice, coordonnateur
      
Oui     Non     Ne sait pas    
22-

Précisez svp

      
23- Superviseure-superviseur
      
Oui     Non     Ne sait pas    
24-

Précisez svp

      
25- Stagiaire
      
Oui     Non     Ne sait pas    
26-

Précisez svp

      
27- Personne citoyenne/cliente/partenaire
      
Oui     Non     Ne sait pas    
28-

Précisez svp

      
29- Bénévole
      
Oui     Non     Ne sait pas    
30-

Autre (par ex. personnel pour l'extraction des données, assistant-e de recherche)

      
Oui     Non     Ne sait pas    
31-

Précisez svp

      

Compensations et frais liés à la participation 

32-

Des compensations sont-elles prévues pour les participantes ou les participants au projet ?

      
Oui     Non     Ne s'applique pas    
33-

Des montants sont-ils prévus pour les frais de participation des personnes citoyennes-clientes-partenaires ?

      
Oui     Non     Ne s'applique pas    
34-

Des montants sont-ils prévus pour couvrir des frais pour la participation des bénévoles ?

      
Oui     Non     Ne s'applique pas    

Équipements requis

35-

Est-ce que des équipements seront nécessaires pour réaliser votre projet?

      
Oui     Non (dans ce cas, passez à la section suivante)    
36-

Si oui, est-ce que vous prévoyez fournir des équipements ? Précisez svp

      
37-

Si oui, devront-ils être localisés dans les locaux de la clinique? Précisez svp

      
38-

L'équipement qui sera utilisé sera-t-il offert à la clinique après le projet?

      
Oui     Non    

Si vous ne fournissez aucun équipement, ou si d'autres équipements seront nécessaires, répondez aux questions suivantes:

39-

D'autres équipements que les vôtres sont-ils nécessaires à la conduite de votre projet?

      
Oui     Non    
40-

Si oui, précisez svp

      

Si vous connaissez les équipements disponibles à la clinique et souhaitez les utiliser, svp répondez aux questions suivantes:

41- Un montant est-il prévu pour l'usure, le calibrage (ou recalibrage) ou l'entretien de cet ou ces équipement-s?
      
Oui     Non     Ne s'applique pas    
42- Des montants sont-ils prévus si des bris d'équipements surviennent ?
      
Oui     Non     Ne s'applique pas    

Espaces nécessaires au déroulement du projet

43-

Des montants sont-ils prévus pour l'occupation de l'espace pour l'équipement ?

      
Oui     Non     Ne s'applique pas    
44-

Si oui, précisez

      
45- Des stalles de stationnement seront-elles requises pour le projet?
      
Oui     Non     Ne sait pas     Ne s'applique pas    
46-

Si oui, précisez le nombre par jour/semaine/ mois ou total pour la durée du projet

      

4-Suivi du projet et résultats

Communication avec l'équipe de la clinique ou des cliniques

47-

Pour assurer un déroulement conforme et harmonieux de  même qu'une collaboration de tous les membres de l'équipe, une présentation de votre projet est-elle prévue avant de débuter le projet? 

      
Oui     Non     Ne s'applique pas    
48-

Si oui, précisez

      
49-

Un retour vers l'équipe des résultats de votre projet de recherche est-il prévu?

      
Oui     Non    
50-

Si oui, précisez le type de retour et à quel moment?

      

Vous désirez faire des commentaires ou donner des informations complémentaires

51-

Si vous souhaitez nous faire part d'autres précisions, vous pouvez le faire ici.

      
52- Si vous souhaitez ajouter un document
      
Effacer le chemin d'accès

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