Formulaire pour demande de ressources matérielles et humaines - Département des sciences infirmières

Type de demandes : (1 formulaire par activité)

1-

1ère demande :

	Emprunt de locaux
	Emprunt de matériel
	Besoin de personnel CASSI
	Autre

2-

2e demande :

	Emprunt de locaux
	Emprunt de matériel
	Besoin de personnel CASSI
	Autre

3-

3e demande :

	Emprunt de locaux
	Emprunt de matériel
	Besoin de personnel CASSI
	Autre

4-

4e demande :

	Emprunt de locaux
	Emprunt de matériel
	Besoin de personnel CASSI
	Autre

Information sur l’activité :

5-

Nom du responsable du cours :

6-

Date et heure de l'activité :

7-

Date et heure pour la prise de possession du matériel/local/ressource :

8-

Date et heure pour le retour du matériel :

9-

Nombre d'heures totales de l'activité

10-

Sigle du cours :

11-

Spécifiez si autre :

Besoins spécifiques (quantité de locaux/matériel) :

12-

Matériel / local à emprunter et quantité

Endroit :

13-

Lieu du déroulement de l’activité (CAMPUS) :

	Campus de Trois-Rivières
	Campus de Drummondville
	Campus de Joliette

14-

Choix du local : Campus de Trois-Rivières

	2800 : Laboratoire principal / Multimédia
	2804 : Laboratoire secondaire
	2806 : Soins critiques
	2812 : Simulateur #1 / Porte sur corridor
	2812A : Simulateur #2
	1815 : Pédiatrie / périnatalité / Multimédia (voir avec Mélanie Chartier pour réservation)
	1820 : Examens cliniques / Multimédia (voir avec Mélanie Chartier pour réservation)

15-

Autre, précisez :

Ressources humaines :

16-

Type de ressources

Spécialiste clinique

Aide laboratoire

17-

Nombre de ressource

18-

Type de ressources

Spécialiste clinique

Aide laboratoire

19-

Nombre de ressource

20-

Type de ressources

Spécialiste clinique

Aide laboratoire

21-

Nombre de ressource

Réservé à l’administration

22-

État de la demande

Acceptée

Refusée

23-

La raison du refus :