Don de corps (inactif) - Institut national d’anatomie

Veuillez discuter de votre intention de faire don de votre corps pour l’enseignement et la recherche à l’UQTR avec votre famille ou votre plus proche parent.

*Soyez assuré(e) que les renseignements contenus dans ces documents sont strictement confidentiels et ne seront utilisés qu’aux fins décrites dans ce document.*

Renseignements personnels

Veuillez aviser l’université de tout changement de vos coordonnées.

Nom de famille

Prénom usuel (Prénom figurant sur l’acte de naissance)

Adresse

Téléphone

Courriel

Date de naissance

Lieu de naissance (Municipalité, province ou pays)

Lieu d’enregistrement de la naissance (Paroisse, municipalité, province ou pays)

No. Assurance sociale

No. Assurance maladie

État civil

Nom de famille et prénom du père

Nom de famille et prénom de la mère

Si marié(e)

Lieu du dernier mariage (Paroisse, municipalité et district judiciaire)

Date du mariage

Identification du conjoint(e)

Nom de famille et prénom usuel

Date de naissance

Lieu de naissance

Lieu d’enregistrement de la naissance

Nom de famille et prénom du père

Nom de famille et prénom de la mère

	Célibataire
	Marié(e)
	Conjoint(e) de fait
	Veuf(ve)
	Divorcé(e)

Don de corps

Formulaire d’inscription pour le don de son corps pour l’enseignement et la recherche

Renseignements personnels

Si marié(e)

Identification du conjoint(e)

Renseignements complémentaires