Formulaire d'entente - stages particuliers

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Identification du stage particulier

Type de stage particulier :

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Programme

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Session du stage III :

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Identification du milieu de stage

Établissement scolaire :

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Adresse :

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Ville :

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Code postal :

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Téléphone :

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Identification de la personne enseignante associée

Nom, prénom :

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Courriel (UQTR) :

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Téléphone :

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Discipline :

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Niveau d'enseignement :

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Identification sur la personne responsable de la signature de la convention de stage

Nom, prénom :

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Établissement ou organisation :

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Courriel (UQTR) :

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