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Coordonnées

Études de doctorat

Professeur superviseur

Stage (La durée de l’entente initiale doit être d’au moins 6 mois et d’un maximum d’un an.)

Financement

Bourse Salaire Autre Montant annuel :

Spécifiez la provenance :

Nous nous engageons à respecter la Politique sur les stagiaires postdoctoraux et les termes de ce protocole.

PROTOCOLE D’ENTENTE POUR UN STAGE POSTDOCTORAL

Prénom

Nom de famille

Pays de naissance

Ville de naissance

Date de naissance

Numéro d’assurance sociale

Nom et prénom de la mère

Nom et prénom du père

Français

Langue d’usage

Citoyenneté canadienne

Statut au Canada

Anglais

Résident permanent

Permis de travail

Autre

Sexe

Féminin

Masculin

Adresse permanente

Ville

No civique et rue

Code postal

Pays

Province

Adresse temporaire

Ville

No civique et rue

Code postal

Pays

Province

Adresse courriel :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Libellé du diplôme (si obtenu)

Discipline ou spécialité

Date d’obtention du doctorat ou à venir

Université

Nom et prénom du professeur

Département et/ou unité de recherche

Date fin stage

Date début stage

Nom et numéro du programme

Titre du stage postdoctoral :

Signature du stagiaire	Date

Signature du professeur superviseur	Date

Signature du directeur de département	Date

Signature du directeur de CPCS	Date

Documents à annexer

Pour les stagiaires qui sont nés au Canada :

Une copie du certificat de naissance

Une preuve d’assurance maladie et hospitalisation valide

Pour les stagiaires qui sont nés à l’étranger et qui ont obtenu la citoyenneté canadienne :

Une copie du certificat de naissance

Une copie de la carte de citoyenneté canadienne recto-verso

Une copie du passeport valide

Une preuve d’assurance maladie et hospitalisation valide

Pour les stagiaires qui sont nés à l’étranger et qui ont obtenu leur résidence permanente :

Une copie du certificat de naissance

Une copie de la carte de résidence permanente recto-verso ou le formulaire de confirmation de résidence permanente

Une copie du passeport valide

Une preuve d’assurance-maladie et hospitalisation valide

Pour les stagiaires étrangers :

Une copie du certificat de naissance

Une copie du passeport valide

Le permis de travail délivré par Citoyenneté et Immigration Canada

Une preuve d’assurance maladie et hospitalisation valide

+ preuve d’obtention du doctorat, curriculum vitae et preuve de financement

*Si vous ne possédez pas d’assurance maladie et hospitalisation à votre arrivée, vous pourrez être assuré par l’assurance obligatoire pour étudiants étrangers de l’UQTR.

Réservé au Bureau du registraire

Code permanent attribué :

_____________________________

Signature :

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Date :

_____________________________

UQTR

2019-08-15

St-Germain, Marie-Ève

UQTR