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Formulaire SPP
Circulation d'animaux

Formulaire - circulation avec animal (Employé - Longue durée)

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Informations sur le demandeur
1- Nom du demandeur:Champ obligatoire
      
2- Matricule employé:Champ obligatoire
      
3- Numéro de téléphone:Champ obligatoire
      
4- Courriel:Champ obligatoire
      
Informations sur l'animal
5- Nom de l'animal:Champ obligatoire
      
6- Propriétaire de l'animal:Champ obligatoire
      
7- Description de l'animal (race):Champ obligatoire
      
8- Photo de l'animal (jpg)Champ obligatoire
      
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9- Justification de la présence de l'animalChamp obligatoire
      
10- Preuve d'autorisation de votre supérieur immédiat (exemple courriel de confirmation) (en pdf)Champ obligatoire
      
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11- Pièces justificatives en pdf (autorisation Mira ou autre):Champ obligatoire
      
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Description de la demande
12- Je désire avoir accès au(x) pavillon(s) suivant(s):Champ obligatoire
      
Tous les pavillons        Chiropratique        Santé
Albert-Tessier        Desjardins-Hydro-Québec (PME)        Suzor-Côté
Animalerie        Léon-Provancher        Tapan K. Bose (Hydrogène)
Ateliers        Michel-Sarrazin        Drummondville pavillon A
Benjamin-Sulte        Nérée-Beauchemin        Drummondville pavillon B (CNIMI)
Centre de l'activité physique et sportive (CAPS)        Pierre-Boucher        Québec
Centre intégré en pâtes et papiers (CIPP)        Ringuet        L'Assomption
13- Date de début:Champ obligatoire
      
14- Date de fin:Champ obligatoire
      
Recherche et enseignement
15- Cet animal sera-t-il utilisé dans le cadre d'un projet de recherche ou d'enseignement?Champ obligatoire
      
Oui     Non    
16- Autre information pertinente
      

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